Этические и юридические проблемы смерти и умирания. Когда скрывают диагноз Право на правду о последнем диагнозе закон

Пожалуй, только в нашей стране ситуация, когда диагноз пациента знают врачи, родные и даже друзья, а сам больной остается в неведении, является нормой, а не исключением.

Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по этике и морали в медицине). На одной чаше весов право человека знать, что с ним происходит, на другой – отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью.

Медицинский подход

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Сложно представить себе гинеколога, не сообщившего беременной женщине об угрозе выкидыша, или гипертоника, выписанного после криза без рекомендаций следить за давлением.

Иначе дела обстоят у онкологов и прочих специалистов, часто сталкивающихся со смертью. Им нужно, с одной стороны, не добить пациента страшной правдой, с другой – информировать его о возможностях лечения.

На Западе проблему умалчивания решили кардинально – информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

В отечественной практике решение остается на совести врача. До сих пор не всегда принято сообщать об онкологическом заболевании и иных неблагоприятных прогнозах, хотя по закону любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозах. Часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос «Доктор, у меня рак?». Правомерно ли это? И да, и нет.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья остается лазейка: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания , которое не ставит под угрозу здоровье других людей . То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?

Смертный приговор

Можно ли навредить страшной правдой? Запросто. Если человек считает рак приговором, то великая сила самовнушения может ускорить печальный конец даже на тех стадиях, когда излечение возможно.

Можно ли сказать, что замалчивание диагноза – однозначное благо? Вряд ли. Ведь нам не дано посмотреть на ситуацию глазами больного и понять, как он хочет прожить отпущенное время: сделать что-то важное для себя, исполнить мечту, позаботиться о близких или оставаться в счастливом неведении.

У лжи «во благо» есть свои сторонники и противники. Сказать «лучше горькая правда, чем сладкая ложь» легче, чем отнять надежду у близкого человека. Да, все мы умрем, но здоровой человеческой психике свойственно вытеснение и отрицание непоправимого, поэтому простые граждане, не относящиеся к философам или глубоко верующим, редко задумываются об этой стороне бытия. И предсказать реакцию человека, узнавшего, что жить ему осталось несколько дней, недель или месяцев, очень сложно.

Замалчивание как преступление

В некоторых ситуациях сокрытие диагноза врачом является преступлением, за которое грозит вполне реальная уголовная ответственность.

К преступным деяниям относятся:

• любые попытки прикрыть врачебную ошибку;
• сокрытие диагноза для назначения платных ненужных процедур;
• ухудшение в течение болезни, возникшее из-за незнания пациентом реального положения дел;
• не информирование пациента о заразной болезни.

Почти полвека назад психиатр Элизабет Кюблер-Росс описала пять психоэмоциональных состояний, которые проходят безнадежные больные : отрицание, агрессия, торг с собой, депрессия и приятие неизбежного. С тех пор ничего не изменилось. Одним хватает сил принять болезнь и жить с ней отпущенное время (не путать с депрессивной пассивностью), кто-то остается на стадии отрицания, депрессии или даже агрессии, делая невыносимым еще и существование близких.

Между тем, не всегда человек, от которого скрывают диагноз, его не знает. Как вам сюжет о бабушке 76-ти лет с раком желудка, которая несколько месяцев терпела страшные боли, чтобы дети не догадались, что она все знает, и им было легче? Вскрылось все на стадии, когда старушка начала кричать от боли. Состояние немолодых уже людей, осознавших, что мать страшно мучилась из-за их молчания, описывать не буду.

Рассказать или нет?

Аргументы ЗА

1. Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
2. Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
3. Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
4. У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
5. Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
6. Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

1. Непредсказуемые последствия психологического шока.
2. Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
3. Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать страшную правду или нет (можно и окольными путями). И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.

Олеся Сосницкая

Русское слово «врач» буквально означает «тот, кто врет». И вовсе не потому, что наши далекие предки так сильно не доверяли своим лекарям. Просто в древности слово «врать» значило всего лишь «говорить», а главным средством лечения любых болезней были именно заговоры от недугов. Можно даже сказать, что в русском названии целителей отразилось скорее уважение к слову и его лечебным возможностям.

Тем не менее еще совсем недавно врачи при определенных обстоятельствах не только могли, но и были обязаны скрывать от пациентов истинное положение дел в отношении их здоровья. Сегодня российский закон смотрит на это совсем иначе, но ни в обществе в целом, ни среди врачей вопрос о допустимости и оправданности лжи в таких ситуациях пока не решен окончательно. Речь идет, конечно, о том, всегда ли врач должен сообщать пациенту его настоящий диагноз.

Блаженное неведение

«Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает», - рекомендовал своим последователям Гиппократ, самый авторитетный теоретик врачебного дела в эпоху античности и Средних веков. За этим советом - представление о болезни в первую очередь как о страдании, облегчить которое призван врач. С этой точки зрения вполне достаточно, чтобы больной лишь выполнял указания и назначения эскулапа, а его сознание не было обременено знанием о возможных неблагоприятных прогнозах (в том числе и о смертельной опасности), усугубляющим физическое страдание. «Кто вам дал право говорить мне об этом?» - вырвалось у Зигмунда Фрейда, узнавшего о том, что у него рак. Основатель психоанализа был, безусловно, человеком мужественным и любознательным, но не видел смысла носить в себе ужас, который невозможно предотвратить. И более того, считал, что врач не вправе взваливать на пациента такое бремя.

Кроме того, по мнению приверженцев этой традиции, «страшный» диагноз осложняет лечение. Как известно, эффект плацебо действует в обе стороны, и если пациент уверен, что ему уже ничто не поможет, эффективность практически любого лечения ощутимо снижается. Некоторых больных диагноз-приговор может подтолкнуть к весьма опрометчивым шагам. Во многих публикациях по этой теме описан конкретный клинический случай: некий врач-онколог сообщил неутешительный диагноз пациенту, производившему впечатление спокойного, уверенного и уравновешенного человека. Тот выслушал рекомендации, взял направление на дополнительные анализы и госпитализацию, поблагодарил врача, вышел в коридор и выбросился в окно. Правда, популярность этой истории у защитников тайны диагноза наводит на мысль, что данный случай едва ли не уникален. Но кто знает, сколько больных, узнав об истинном положении дел, отказались от лечения или просто утратили желание и силы сопротивляться своей болезни?

Наконец, всегда остается вероятность того, что грозный диагноз ошибочен, и тогда страдания, которые он причинил больному, окажутся и вовсе напрасными. Еще чаще бывает, что врач все определил правильно, но пациент воспринял его слова слишком категорично, сочтя вероятный печальный исход неизбежным. Те, кто был рядом с Евгением Евстигнеевым в последние дни его жизни, говорят, что, когда британский медик излагал ему возможные варианты лечения ишемической болезни сердца и рассказывал о серьезности его заболевания, великий артист то ли из-за ошибки переводчика, то ли под влиянием каких-то собственных переживаний понял, что его жизнь висит буквально на волоске и бороться за нее бессмысленно. Волосок и в самом деле оборвался, и Евгений Александрович умер, так и не дождавшись операции.

Однако, несмотря на все эти вполне здравые рассуждения, в европейской медицинской традиции сокрытие диагноза от пациента всегда было скорее правом врача, чем его обязанностью. Дело в том, что этот подход таит в себе неустранимую этическую проблему. Его сторонники обычно пользуются благозвучными словами типа «сокрытие диагноза». Но если врач в самом деле хочет, чтобы больной не догадывался о своей обреченности, он должен лгать и лгать как можно убедительнее. В ответ на напряженные вопросы «Доктор, что со мной? Что меня ждет?» нельзя отмолчаться, переменить тему или беззаботно бросить «Да зачем вам это знать? Выполняйте назначения, а остальное - не ваше дело!» - больной сразу поймет, что дело плохо.

Впрочем, советскую медицину такие этические тонкости не смущали: диагнозы в ней фальсифицировались регулярно, причем не только тогда, когда речь шла о неизлечимых смертельных болезнях. Заведомо ложные диагнозы вписывались и в истории болезни участников испытаний оружия массового поражения, и в справки о смерти заключенных, выдаваемые их родственникам. И это были не эксцессы, не злоупотребления отдельных медиков (время от времени случающиеся в любой стране), а, наоборот, обязательные требования, от выполнения которых врачи практически не могли уклониться. То же самое относилось и к безнадежным больным. «Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины», - пишет заведующая кафедрой биомедицинской этики и медицинского права РГМУ Ирина Силуянова. Под запрет на сообщение больному правды было даже подведено теоретическое обоснование: в борьбе за жизнь больного следует использовать все возможности, а коль скоро страх смерти ослабляет организм в его борьбе с болезнью, приближая тем самым смерть, то сообщение пациенту его истинного диагноза приравнивалось к неоказанию ему врачебной помощи в должном объеме. Таким образом, лишение человека права на достоверную информацию о собственном состоянии превращалось в защиту его же права на медицинскую помощь. Подобное рассуждение вполне вписалось бы в набор лозунгов из знаменитой антиутопии Джорджа Оруэлла «1984»: «свобода - это рабство», «война - это мир» и т. д.

Лекарство хуже болезни

В то же время в мировой медицине такой подход стал сдавать свои позиции начиная с 1950-х годов. Сегодня в развитых странах Европы и Северной Америки он просто невозможен: принятые там стандарты и правила взаимоотношений врача и пациента требуют предоставления последнему всей информации о его заболевании, применяемых средствах лечения и их возможных последствиях.

Причин для столь решительного поворота было несколько. Западные медики на практике убедились: как ни опасна для больного жестокая правда, милосердная ложь может натворить гораздо больше бед. Ложный или приукрашенный диагноз может побудить больного отказаться от радикального лечения. Казалось бы, много ли это меняет, если речь идет о неизлечимых болезнях? Но вспомним, что чаще всех других врачей обманывать пациентов случалось онкологам. Между тем в последние десятилетия диагноз «рак» перестал быть безусловным смертным приговором - ряд злокачественных опухолей поддается полному излечению, жертвам других современная медицина может продлить жизнь на годы и десятилетия. А вот самоисцеление от рака практически невозможно - больной, отказавшийся от интенсивного лечения, обречен на скорую и мучительную смерть. В этих условиях сокрытие от него истинного диагноза становилось прямой угрозой его жизни и противоречило первой заповеди врачебной этики - «не навреди».

У сокрытия диагноза обнаружились и другие неприятные последствия. Подобная практика не могла сколько-нибудь долго оставаться неизвестной обществу. О том, что в безнадежных случаях врачи правды не говорят, знали все. А это означало, что ни один пациент с более-менее благополучным диагнозом не мог быть в нем уверен, а вдруг это лишь успокоительный камуфляж, за которым на самом деле кроется смертельный недуг? Получалось, что, пытаясь уберечь неизлечимых больных от ненужных страданий, врачи обрекали на такие же страдания множество других людей. И что самое худшее, такая практика непоправимо подрывала доверие пациента к врачу и медицине в целом. Между тем это доверие абсолютно необходимо для успешного лечения.

Было и еще одно соображение: у обреченного человека появляются другие приоритеты и другая цена времени. И он вправе знать, сколько ему осталось пребывать в этом мире, чтобы уладить, насколько это возможно, свои дела: успеть распорядиться имуществом, завершить рукопись или проект, помириться с некогда близкими людьми... Да мало ли? Представьте себе супружескую пару, которая решает вопрос о рождении ребенка, не зная, что его отец не доживет до его появления. В этой ситуации что важнее: знать о болезни или пребывать в неведении? Вопрос, на который все же нет однозначного ответа. А потому и сама ситуация с угнетающим действием рокового диагноза на неизлечимого больного далеко не проста.

В 1969 году в США вышла и мгновенно стала бестселлером книга «О смерти и умирании». Ее автор, клинический психолог Элизабет Кюблер-Росс, специально исследовала душевный мир неизлечимо больных людей. По ее мнению, отношение человека к скорой и неотвратимой смерти проходит пять стадий. Предпоследняя из них - действительно депрессия, но после нее есть еще стадия «принятия смерти». Находящиеся на ней больные, пройдя через отчаяние, начинают ощущать свое состояние как высшую точку личностного роста. «Счастливейшее время моей жизни», «за последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь», «я счастливее, чем когда-либо был прежде» - говорили собеседники Кюблер-Росс. Большинство из них, кстати, были если не атеистами, то людьми секулярными, далекими от церковной жизни и сильных религиозных чувств. Что до верующих, то их отношение к смерти давало еще меньше оснований для «милосердной лжи»: для них время перед смертью - самый важный период земной жизни и последняя надежда обрести жизнь вечную. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения», - говорится по этому поводу в «Основах социальной концепции Русской православной церкви».

Правда, лишь немногие из больных, с которыми разговаривала доктор Кюблер-Росс, достигали стадии принятия смерти. Зато ее книга ясно показала: неизлечимые больные, которых пытаются держать в неведении относительно их состояния, испытывают не меньшие, а большие нравственные страдания, чем те, кому честно сообщают о скором конце.

В свете всего этого основания практики сокрытия диагноза кажутся весьма шаткими. Но изложенных соображений вряд ли хватило бы для того, чтобы решительно изгнать из медицины подход, господствовавший веками и освященный именем Гиппократа. Однако именно в 1960-е годы в развитых странах начинает складываться принципиально новая концепция медицины. Как раз тогда в этих странах эпидемии, войны и авитаминозы впервые в истории человечества отошли на задний план. Главными причинами смерти людей оказались сердечно-сосудистые и онкологические заболевания , от которых не помогали ни прививки, ни санобработка, ни изоляция носителя - ничто из тех мер, которые в предыдущие десятилетия обеспечили развитым странам рывок в увеличении продолжительности жизни.

Новая модель медицины как раз и возникла как ответ на эту ситуацию. Одним из ее краеугольных камней служит идея абсолютного суверенитета человека над своим здоровьем и своим телом. Никто не вправе навязывать ему какие-либо меры - сколь угодно полезные или даже спасительные. Такое понимание медицины исключает саму постановку вопроса о возможности сокрытия от больного истинного диагноза. Дело даже не в том, что полезнее и эффективнее для лечебного процесса - сообщать диагноз или скрывать его. Врач попросту не имеет права скрывать от пациента что-либо касающееся его болезни и его будущего, эта информация не принадлежит ни ему, ни лечебному учреждению, ни медицинскому сообществу в целом.

Основой взаимоотношений врача и пациента в новой модели стал принцип «информированного согласия». Согласно ему врач обязан сообщить пациенту всю имеющуюся информацию (обязательно растолковав понятными неспециалисту словами, что она означает), предложить возможные действия, рассказать об их вероятных последствиях и рисках. Он может рекомендовать тот или иной выбор, но решение всегда принимает только сам пациент.

По сути дела, новая модель окончательно лишает целителя возможности выступать от имени каких-либо высших сил (будь то духи предков или святые). Медицина превращается в специфическую отрасль сферы услуг. Конечно, это услуги особого рода: от мастерства и добросовестности их исполнителя зависят жизнь и здоровье «заказчика». Однако в принципе новые отношения врача с пациентом уже ничем не отличаются от отношений автомеханика или парикмахера с их клиентами.

Принцип информированного согласия закреплен документами Всемирной медицинской ассоциации (Лиссабонская декларация о правах пациента, 1981) и Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994). В 1993 году этот принцип стал законом и в России, будучи включен в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Правда, по свидетельству руководителя отдела стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии (ММА), профессора Павла Воробьева, сама процедура получения согласия пациента стала возможной лишь с 1999 года, после соответствующего приказа министерства и утверждения формы документа. До этого о согласии спрашивали лишь пациентов, участвующих в международных клинических испытаниях. На практике эта норма стала применяться и того позже, причем зачастую чисто формально («Подпишите вот тут!») и не ко всем категориям пациентов. Российское медицинское сообщество воспринимало новую норму со скрипом. И вряд ли приняло ее окончательно. «Право больного на знание точного диагноза деонтологически совершенно неверно. Право больного на знакомство с медицинской документацией - это безжалостно!» - говорит председатель Московского общества православных врачей, сопредседатель церковно-общественного совета по биоэтике, профессор все той же ММА Александр Недоступ. Получается, что единства по данному вопросу нет не только среди медиков - противоположные точки зрения можно услышать даже от единоверцев или сотрудников одного ведущего медицинского вуза.

В данном контексте интересна трактовка этого вопроса в Кодексе врачебной этики РФ, принятом в 1997 году Вторым Пироговским съездом врачей. Сразу же после принципиального положения «Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья» идут оговорки: «…но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья» и даже «информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред». Однако следующая фраза снова восстанавливает приоритет больного: «по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию».

Отчасти эта противоречивая формулировка отражает бытующее во врачебном сообществе мнение, что большинство россиян морально не готово получать всю информацию о состоянии своего здоровья и нести полную ответственность за него. Дескать, в анкетах-то все храбрые, все напишут, что хотят знать истинный диагноз, а скажешь им этот диагноз - и можешь сразу готовиться к лечению тяжелых депрессий. Поэтому, мол, право на полную информацию за пациентом признать надо, но выдавать ее только тем, кто активно требует. Впрочем, даже в таком «умеренном» понимании принцип информированного согласия исключает сообщение пациенту ложного диагноза.

Однако осторожные фразы из Кодекса врачебной этики подразумевают не только это.

В 2001 году группа исследователей провела почтовый опрос всех шотландских психиатров-консультантов: тема - обсуждение психиатрических диагнозов с пациентами. Большинство ответивших (75% специалистов) согласились, что именно психиатр должен сообщить пациенту, что у того шизофрения. Однако на практике так поступают только 59% специалистов. При последующих встречах с больным эта доля постепенно растет, но 15% психиатров сообщили, что в разговоре с пациентом вообще не пользуются термином «шизофрения», даже если диагноз очевиден. О расстройствах личности или признаках деменции (слабоумия) пациентам сообщает только половина психиатров, в то время как об эмоциональных расстройствах или повышенной тревожности - почти все (95%).

А в самом деле, как быть в случае, когда больной заведомо не может адекватно воспринять или даже просто понять слова врача? Конечно, если он по суду признан недееспособным, все дальнейшие разговоры врач ведет только с его законными представителями-опекунами. Но шизофрения (по крайней мере, на тех стадиях, о которых идет речь) не предполагает того, чтобы человека немедленно лишали тех или иных прав, в том числе права на получение информации о состоянии своего здоровья. Да и в любом случае для того чтобы лишить больного такого права, нужно сначала признать его больным и сообщить ему об этом. Психиатры все это признают, но говорить пациенту об установленном диагнозе иногда не торопятся: страшно. А ну как он, услышав грозное слово, прервет все контакты с врачом и откажется лечиться? Лучше уж попытаться, не пугая больного, склонить его к началу лечения, а там уж ему и диагноз можно сообщить. А можно и не сообщать...

Душевнобольные (которых, кстати, их психические заболевания никак не защищают от обычных соматических, например, того же рака) - не единственная категория больных, в отношении которой буквальное применение нормы об «информированном согласии» затруднено. Как, скажем, быть с детьми, которые тоже становятся жертвами опасных, а то и неизлечимых болезней? С юридической точки зрения все понятно: все решения в любом случае будут принимать родители, с ними и надо говорить. И, казалось бы, уж детей-то можно было бы избавить от страшного знания. К чему оно им?

Однако, как утверждают сотрудники Российского онкологического научного центра, детям тоже лучше сообщать истинный диагноз, тогда они легче переносят тяжелое лечение и лучше взаимодействуют с врачами. Оказывается, объяснение, как бы пугающе оно ни звучало, все-таки лучше, чем мучительные процедуры без всяких объяснений. Впрочем, по словам онкологов, они не говорят детям слова «рак», вызывающего мистический ужас. Научные названия типов опухолей воспринимаются куда спокойнее.

Кажется странным, что абсолютный приоритет воли пациента признали именно тогда, когда невероятно возросли требования к профессиональной квалификации врача. Но в этом есть своя закономерность. «Война - слишком серьезное дело, чтобы доверять ее военным», - сказал однажды Талейран . Видимо, это верно для всех серьезных дел, в том числе и такого гуманного, как медицина.

Прописные истины общего характера

Статья 41 Закона «О здравоохранении» гарантирует право «на получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи, а также о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи». А статья 46 регламентирует: «Информация о состоянии здоровья пациента излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения».

С одной стороны, скрывать от пациента его состояние нельзя, c другой - резать правду-матку тоже не стоит.

Старомодны ли советы Гиппократа для западных реалий

На Западе дилеммы «Сказать нельзя замалчивать» не существует. Правду перестали скрывать от больных после громких судебных разбирательств, когда пациенты или их родственники требовали компенсации за то, что онкологи не говорили им о безнадежности ситуации. Истцы утверждали: если бы они узнали все как есть, то предпочли бы прожить сколько им отмерено свыше, не тратя драгоценное время и деньги на нерезультативное лечение.

Теперь всем пациентам в США и странах Европы по завершении обследования выдают на руки пакет документов, где изложено все о заболевании, предлагаемом лечении и его эффективности. Есть и технические детали методики вмешательства, и риски осложнений, и даже прогнозируемая продолжительность жизни.

Подобный прагматичный подход не согласуется с позицией отца всех врачевателей Гиппократа, который учил: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное - оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Древнегреческий медик превыше всего ставил идеи гуманизма, милосердия и служения страждущим.

Золотую середину в вопросе информирования пытаются найти специалисты, работающие на постсоветском пространстве.

Неслучайно российский хирург-онколог, академик Николай Блохин писал: «В отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов, и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно, как и обязательное сокрытие правды».

Какой же позиции придерживаются белорусские доктора?

Специалист по паллиативной помощи: Аккуратно преподносить плохие новости - наука

Главный врач Больницы паллиативного ухода «Хоспис» Ольга Мычко предполагает, что любому медику свойственен страх перед раскрытием пациенту информации о неизлечимой болезни. Ведь вслед за таким сообщением приходится иметь дело с сильными эмоциями. Не каждый доктор способен спокойно воспринять слезы, гнев и правильно на них среагировать. А вдруг у человека сердечный приступ случится? Или позже попытается свести счеты с жизнью? Не обвиняет ли врача в произошедшем?

Специалист, у которого огромный практический опыт или природное чутье, понимает, с кем можно быть откровенным, а от кого следует детали утаить, - говорит Ольга Викторовна. - А его коллега без таких способностей предпочтет лишний раз промолчать, дабы не навредить словом. Грамотной безопасной подаче медицинской информации нужно учить…

В США в базовую подготовку медработников входит специальная дисциплина по психологии общения с пациентом, включающая раздел «Преподнесение плохих новостей». В Беларуси пока делаются только первые шаги в этом направлении.

В феврале в рамках республиканского семинара хоспис организовал видеоконференцию с представителями Массачусетского университета, которые дали мастер-класс белорусским онкологам и другим врачам по этой теме.

Кардиолог: С «сердечником» всегда нужно быть честным и искренним

Член-корреспондент НАН Беларуси доктор мед. наук, заслуженный деятель науки РБ Николай Манак уверен, что правда о диагнозе необходима всем пациентам с сердечно-сосудистой патологией независимо от тяжести процесса. Сам профессор никогда ничего не утаивает от тех, кто обращается за помощью или советом. Иначе, по его мнению, сложно рассчитывать, что пациент станет помощником в лечении.

В клинической практике постоянно сталкиваешься с ситуациями, когда больной недооценивает серьезность своего положения, - рассказывает Николай Андреевич. - Один после того, как его едва «откачали» после инфаркта, рвется картошку сажать на даче, другой бросает пить лекарства, потому что они дорогие, а ему «уже стало лучше», третий после сложнейшей кардиооперации позволяет себе алкогольные излишества. Чтобы противостоять подобному легкомыслию, иногда полезно не только откровенно описывать ожидаемый сценарий развития событий, но и в отдельных моментах сгущать краски…

Возникает вопрос: а как же ранимая психика «сердечника»? Не страшно доктору нанести удар нерадостным сообщением?

В любом случае информация должна быть доведена до пациента в полном объеме, - убежден Николай Андреевич. - Другое дело - как и когда это делать.

Возьмем такое распространенное заболевание, как стенокардия. Ежегодно у 2–4% больных с этим недугом развиваются инфаркт и острая коронарная недостаточность, от которых они умирают. Однако определить, попадет ли в эту немногочисленную когорту конкретный пациент, весьма сложно. Поэтому я предупреждаю, что есть вероятность угрозы жизни и, если не соблюдать врачебные рекомендации, риск многократно увеличивается.

Пациентов, отказавшихся от разъяснений, Николай Манак в своей практике может пересчитать по пальцам.

Одним из таких был известный государственный деятель БССР, у которого диагностировали экстрасистолию. После попытки убедить в необходимости углубленного обследования и объяснить действие препарата влиятельный больной запротестовал: «Не тратьте время. Мне этого знать не нужно!». Как выяснилось, причина была в полном доверии специалисту.

Онколог: Пациенту надо говорить всю правду, когда он об этом просит или отказывается от лечения

Заведующий 3-м онкохирургическим отделением (урология) Минского городского клинического онкодиспансера Игорь Масанский констатирует, что с запущенными формами злокачественных опухолей встречается все реже. Связывает это с развитием медицины, расширением арсенала средств раннего выявления онкопатологии и борьбы с ней. Двадцать лет назад, признается специалист, расписываться в своем бессилии приходилось несколько раз в неделю.

В беседе с пациентами о результатах их обследования я учитываю прежде всего то, что большинство, еще не зайдя в кабинет, уже находятся в состоянии крайней напряженности, - говорит доктор. - К сожалению, еще не изжит мистический ужас перед словом «рак» (кстати, опытные онкологи в общении с больными его никогда не употребляют). Оно воспринимается как приговор. Если прямо сообщить человеку, что у него отдаленное метастазирование, последствия будут непредсказуемыми. Информации об онкозаболевании должно быть quantum satis - «сколько нужно».

Игорь Леонидович поясняет, что подбор словесной «дозировки» - задача не легче, чем определение объема хирургического вмешательства. Одно дело, когда перед тобой пенсионер, у которого и дети, и внуки устроены; другое - молодой трудоспособный мужчина, отец двоих дошкольников.

Бывает, близкие просят ничего не говорить больному о диагнозе. Таким образом они пытаются оградить родственника от дополнительной психотравмы.

В беседе, особенно если она первая, стараюсь максимально смягчить тяжелое известие: «Ситуация серьезная, но мы будем делать все возможное», «Подозреваем опухоль, которая требует следующего лечения», - делится Игорь Масанский. - Как показывает практика, в половине стандартных случаев пациентов удовлетворяет такое лаконичное сообщение. Еще процентов 40 после этого задают один-два уточняющих вопроса: «Сколько надо лечиться?», «Когда можно будет снова приступить к работе?». И лишь каждый десятый требует подробного медицинского комментария и сценария дальнейшей жизни и ее качества.

На вопрос «Сколько мне осталось?» доктор предпочитает отвечать уклончиво:

Во-первых, граница между благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами при разных нозологиях, состоянии и возрасте нечеткая. В запущенных случаях будущее напрямую зависит от возможности применить несколько методов лечения, включающего радикальные и циторедуктивные (с субтотальным удалением опухоли) комбинированные операции, качественную лучевую, лекарственную терапию с применением современных химиопрепаратов. Не так уж редки случаи, когда мы удаляли отдаленные забрюшинные метастазы при раке предстательной железы (т. е. операция имела условно-радикальный характер) и пациент выходил на длительную ремиссию. В общей массе таких счастливчиков немало, и подобные факты способны окрылить тех, кто оказался в подобной ситуации…

По мнению Игоря Масанского, полностью раскрывать правду о возможном неутешительном прогнозе необходимо только при категорическом отказе пациента от помощи врачей. Сообщение о реальной угрозе мучительной гибели при отсутствии своевременного лечения способно отрезвить и повысить комплаентность (приверженность к лечению). А вот если у больного есть признаки психической неуравновешенности, истину следует скрыть, а беседу продолжить в присутствии ближайших родственников либо опекунов.

Еще одно правило онкоуролога в общении с пациентом - даже в самых безнадежных случаях не лишать человека внутренней

опоры, надежды на помощь. И если арсенал хирургических, лучевых и медикаментозных средств исчерпан, не считать

зазорным отправить за советом к травнику.

Наличие цели, посильная двигательная активность, интерес к жизни мобилизуют внутренние резервы, что позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество, - уверен Игорь Масанский.

Председатель этической комиссии: Разрешается умалчивать истину, когда исчерпаны медицинские возможности помощи

Врач с 60-летним опытом, кардиососудистый хирург, председатель этической комиссии Белорусской ассоциации врачей, доктор мед. наук, профессор Владимир Крылов считает вопрос информирования о диагнозе крайне деликатным и сложным.

В большинстве случаев правда о тяжелом состоянии пациента должна раскрываться лечащим врачом, - считает Владимир Петрович. - Не лучший вариант, если человек случайно узнает об этом из медицинских документов, от другого доктора или посторонних. В таких случаях легко утрачивается доверие к специалисту и медицине.

Профессиональный интерес профессора Крылова в последние годы направлен на изучение такой жизнеугрожающей патологии, как аневризма. С точки зрения прогноза она хуже опухоли. Может разорваться внезапно - это верная смерть.

Если подтверждено данное сосудистое образование, по мнению Владимира Крылова, не надо бояться жестких формулировок.

Наоборот, именно они способны держать в тонусе пациентов, которым следует быть предельно осмотрительными. Например, запрещается поднимать тяжести: неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать летальный исход. Из 250 человек, которых наблюдает Крылов, двое уже ушли в мир иной от того, что решили… собственноручно сменить в квартире стеклопакеты.

Подняли тяжелую конструкцию - и упали.

Ну как не привести эти примеры, когда беседуешь с другим больным с аневризмой! Хочется, чтобы он не вздумал повторять подобные трудовые «подвиги».

Если смотреть на проблему с точки зрения этики и деонтологии, то, безусловно, слова нужно подбирать тщательно, учитывая желание, настрой и психологические особенности пациентов. Среди них встречаются и агрессивные, и склонные к депрессии, и те, кто вообще не желает слушать доктора, полностью перекладывая на него ответственность за собственное здоровье.

Один пациент с угрожающей жизни патологией на попытку растолковать механизм развития его недуга возмутился: «Зачем мне это надо! Вы доктор - вы и лечите!». И мне ничего не оставалось, как замолчать.

Правда, спустя год этот больной пришел снова. Видимо, поразмыслил и понял, что ему желают добра…

Профессор Крылов считает, что в случае тяжелых нозологий нужно разъяснять больному его проблемы, заостряя внимание на лечебных возможностях. Если, допустим, опухоль неоперабельная, не стоит говорить, что хирургически здесь уже ничего не исправишь. Лучше сделать акцент на том, что необходимо попробовать курс химио-, лучевой терапии…

Молчание оправдано в ситуации, когда нет вариантов помощи. Что даст констатация факта угасания? Только отчаяние, ускоряющее смерть. Там, где медицина бессильна, часто включаются другие, неизвестные механизмы спасения.

У Владимира Крылова была пациентка - завуч одной из минских школ. Обнаружили у нее дисплазию соединительной ткани и стенозы обеих почечных артерий. Хирург восстановил просвет пораженных участков. Технически все выполнил безукоризненно.

А вскоре снова сформировался стеноз. Контрольная ангиография показала: сужение образовалось буквально в сантиметре!

Врач понял, что операция не поможет, и открыто об этом сказал. В беседе выразил надежду, что, если пациентка более десятка лет так жила, возможно, организм и теперь адаптируется. Попрощался, а сам мысленно посочувствовал: «Так жаль, молода еще, но от силы ей год остался».

А не так давно случайно встретил педагога на улице! Глазам не поверил - ведь 17 лет прошло. Радостное приветствие женщины окончательно развеяло все сомнения.

Счастлив признать, что мой плохой прогноз не сбылся, и хорошо, что я о нем не сказал, - говорит Крылов. - Мы, медики, предполагаем сценарий развития, исходя из физических, материальных показателей. Но, видимо, далеко не всегда они являются определяющими.

«Пациенты имеют право на получение исчерпывающей информации о своем здоровье, включая конкретные медицинские данные , характеризующие их состояние». (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994)

Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице сосед и, скажем, спросит: "А правда ли, что у гражданки Н. сифилис ?", то в этом случае само по себе правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим. Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка "аспирин " не попала на баночку с мышьяком. Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта, долг быть правдивым коренится, во-первых, в его социальной природе как человека. Как уже отмечалось выше, ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия.

Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что "прогноз вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая операция не представляет для вас опасности", или "химиотерапия даст хорошие результаты", будут восприниматься с недоверием. Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращаются к всевозможным шарлатанам? Если пациенты не верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями, такими как рак, чрезвычайно затруднительно. Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду коренится в личном смысле его жизни. Вопрос о смысле жизни является достаточно дискуссионным. Однако в традиции отечественной моральной философии (как религиозной, так и светской) принято считать, что смысл жизни заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет исполниться (т.е. реализовать себя во всей полноте) именно как врач, если пациенты не будут ему доверять. Поэтому он должен говорить правду.

Суть правила:

О долге быть правдивым (долг врача и долг пациента - не лги);

О праве знать правду (позиция врача и позиция пациента:

· право на информацию, необходимую для информированного согласия,

· право на правдивую информацию

· право на информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные немедицинские решения или избежать больших несчастий

· немедицинская потребность пациента знать, что он);

О возможности знать правду (понятия «правда» и «истина» в практической деятельности врачей- - сообщать тем, кто имеет право на правду).

Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан » говорит о том, что врач клянётся «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств». Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента является непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство. Право граждан на информацию о состоянии здоровья провозглашается в статье тридцать первой «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения». Раньше чаще господствовал подход скрывать правду о неизлечимом заболевании, в особенности больного раком. Сейчас всё больше врачей признают пациента равноправным партнёром и говорят правду. Споры и дискуссии ведутся по вопросу “о праве пациента на правду о последнем диагнозе”. Вероятнее всего, моральная атмосфера, которая складывается вокруг больного в ситуации лжи, унижает и пациента и врача и негативно влияет на состояние пациента. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает её, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких». (Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика. Учебник. М., 2002, с.362-363). Конечно, надо учиться тому, как говорить правду, как подготовить к этому больного, с тем, чтобы не причинить ему вреда. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остаётся целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» (там же).

Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила правдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного.

Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе , сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе.

В клинических исследованиях лекарственных средств возникает вопрос о сокрытии правды от пациента при применении в качестве контроля таблетки пустышки - плацебо, но даже и в таких случаях иногда наблюдался положительный результат. Многие специалисты рассматривают вопрос о плацебо скорее как исследовательский метод, не рассматривая его в контексте этического правила правдивости.

(Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?

Ввиду всего этого, является ли плацебо вводящим в заблуждение или нет, зависит от точного способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», - трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжёт. Действительно, врач должен гораздо более вероятно обманывать в отношении фармакологически активного лекарственного средства, если он говорит; «Это Вам поможет». Это обещает слишком много, сказали ли это о плацебо или о пробном лекарственном препарате) .

И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.

Правило правдивости тесно связано с проблемой конфиденциальности.

Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, создания для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь , т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые специалисты по этике считают, что в понятие правдивости следует ввести ещё и право собеседника на получение правдивого сообщения. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице журналист и спросит: -"А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнёров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений довериться либо тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание , на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнёров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако в медицине длительное время преобладала иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду о неблагоприятном для пациента прогнозе его заболевания. Предполагалась, что она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: - "врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества". Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере, в отношении господствовавшей не только в советской медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти.

Но ситуация меняется. В последние годы традиция "святой лжи" все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента, даже тяжело больного, в качестве равноправного субъекта во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Это его жизнь и он, как личность , вправе решать – как ему распорядиться тем немногим временем, которое у него осталось. Поэтому действующее в России законодательство гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Безусловно, информация о негативном прогнозе может травмировать. Но в медицинской практике уже выработаны такие формы обращения к пациенту и сообщения неблагоприятной информации, которые менее травматичны. Врач должен уметь владеть словом не хуже, чем скальпелем.

Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) гласит: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках пациента, методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения других - в том числе врачей или ученых. Исторически оно стало актуальным тогда, когда в начале 60х годов 20го века широкие сферы личной жизни человека (прежде всего сексуальности) перестали быть предметом медицинского контроля. Например, гомосексуализм из психического расстройства (извращения), которое врачи безуспешно пытались лечить, в том числе хирургически, превратился в "сексуальную ориентацию".

В настоящее время особое значение приобретает опасность преступного вмешательства в частную жизнь граждан с использованием различного рода кодируемой, сохраняемой на носителях и распространяемой в интернете личной информации.

В подобных случаях уместно также использование другого правила биоэтики - правила конфиденциальности (сохранения врачебной тайны). Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Это правило можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни, хотя обычно оно рассматривается как самостоятельное. Если правило правдивости обеспечивает открытость общения партнёров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне.

В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача Российской Федерации". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу вопроса т.к. речь идёт об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц (например, сотрудников следственных или судебных органов, страховых организаций), которым медицинская информация может быть передана в соответствии с законом.

Законодательством определён достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идёт прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия.

Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и законодательства других стран, закон об основах здравоохранения Российской Федерации допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или ножевые ранения. Но в подобных случаях закон ограничивает круг тех лиц, которым может передаваться эта информация , и сами они становятся связанными нормой конфиденциальности.

Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.

При проведении медицинского вмешательства или клинического испытания необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения, их доступности, сравнительной эффективности и рискованности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно- исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Исторически правило информированного согласия возникло в связи с проблемами проведения научных исследований на людях. Подробней об этом будет рассказано при изложении темы 7. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике уже существовала традиция получения согласия пациента на применение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счёт того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путём их адекватного информирования.

Согласно истолкованию ведущих теоретиков биоэтики Т. Л. Бичампа и Дж. Ф. Чилдреса правило добровольного информированного согласия позволяет решать три основные задачи: 1) Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе контролировать все процедуры или манипуляции с собственным телом, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования. 2) Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинён пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3) Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.