Етичні та юридичні проблеми смерті та вмирання. Коли приховують діагноз Право на правду про останній діагноз закон

Мабуть, лише в нашій країні ситуація, коли діагноз пацієнта знають лікарі, рідні та навіть друзі, а сам хворий залишається у незнанні, є нормою, а не винятком.

Чого більше від такого замовчування – користі чи шкоди – однозначно сказати не можуть ні лікарі, ні психологи, ні деонтології (фахівці з етики та моралі в медицині). На одній чаші терезів право людини знати, що з нею відбувається, на іншій – негативні наслідки такого знання, характерні для представників нашої культури з її страхом перед смертю.

Медичний підхід

У багатьох галузях медицини інформованість пацієнта одна із умов успішного лікування. Складно уявити собі гінеколога, який не повідомив вагітну жінку про загрозу викидня, або гіпертоніка, виписаного після кризу без рекомендацій стежити за тиском.

Інакше справи у онкологів та інших фахівців, які часто стикаються зі смертю. Їм потрібно, з одного боку, не добити пацієнта страшною правдою, з іншого – інформувати про можливості лікування.

На Заході проблему замовчування вирішили кардинально – інформувати пацієнта про все, що стосується його здоров'я навіть у разі безнадійних захворювань, якщо сам факт діагнозу не дасть миттєвих ускладнень. Простіше кажучи, людині з інфарктом міокарда тижневої давності про свіжовиявлену карциному (одна з форм раку) одразу ніхто не скаже навіть у стурбованій правами пацієнта Америці. Але від тих пацієнтів, чий ризик померти зараз не підтверджено документально, приховувати нічого не будуть.

У вітчизняній практиці рішення залишається на совісті лікаря. Досі не завжди прийнято повідомляти про онкологічне захворювання та інші несприятливі прогнози, хоча за законом будь-який пацієнт віком понад 14 років має право на повну інформацію про стан свого здоров'я та діагнози. Часто отримати правдиву відповідь не можна навіть у відповідь на пряме запитання «Доктор, у мене рак?». Чи це правомірно? І так і ні.

По ідеї, НЕповідомляти діагноз можна тільки якщо сам пацієнт НЕбажає його знати і то у разі, якщо хвороба НЕнебезпечна для оточуючих. Але для гуманізму медиків в основах законодавства РФ про охорону здоров'я залишається лазівка: дії лікаря з приховання діагнозу можуть вважатися правомірними, якщо одночасно дотримано трьох умов: це робиться для звільнення пацієнта від моральних стражданьв разі смертельного захворювання, яке не ставить під загрозу здоров'я інших людей. Тобто рак в останній стадії з метастазами для блага хворого називати можна чим завгодно, а будь-яке інфекційне захворювання – ні.

Однак проблема в тому, що немає підходу, який буде благом для кожного. І тут набирає чинності не тільки медичний (відображення вісті на стан здоров'я, можливу відмову від терапії або навпаки більш усвідомлене планування лікування і т.д.) аспект, а й морально-етичний. Що вище: право людини знати, що вона вмирає, чи хибна підтримка у ньому надії у спробі полегшити останні дні?

Смертний вирок

Чи можна нашкодити страшною правдою? Просто. Якщо людина вважає рак вироком, то велика сила самонавіювання може прискорити сумний кінець навіть тих стадіях, коли лікування можливе.

Чи можна сказати, що замовчування діагнозу є однозначним благом? Навряд чи. Адже нам не дано подивитися на ситуацію очима хворого та зрозуміти, як він хоче прожити відпущений час: зробити щось важливе для себе, здійснити мрію, подбати про близьких чи залишатися у щасливому незнанні.

У брехні «на благо» є свої прихильники та противники. Сказати «краще гірка правда, ніж солодка брехня» легше, ніж відібрати надію у близької людини. Так, усі ми помремо, але здоровій людській психіці властиве витіснення і заперечення непоправного, тому прості громадяни, які не належать до філософів або глибоко віруючих, рідко замислюються про цей бік буття. І передбачити реакцію людини, яка дізналася, що жити їй залишилося кілька днів, тижнів або місяців, дуже складно.

Замовчування як злочин

У деяких ситуаціях приховування діагнозу лікарем є злочином, за який загрожує реальна кримінальна відповідальність.

До злочинних діянь відносяться:

• будь-які спроби прикрити лікарську помилку;
• приховування діагнозу призначення платних непотрібних процедур;
• погіршення протягом хвороби, що виникла через незнання пацієнтом реального стану справ;
• не інформування пацієнта про заразну хворобу.

Майже півстоліття тому психіатр Елізабет Кюблер-Росс описала п'ять психоемоційних станів, які проходять безнадійні хворі: заперечення, агресія, торг із собою, депресія та прийняття неминучого. З того часу нічого не змінилося. Одним вистачає сил прийняти хворобу та жити з нею відпущений час (не плутати з депресивною пасивністю), хтось залишається на стадії заперечення, депресії чи навіть агресії, роблячи нестерпним ще й існування близьких.

Тим часом не завжди людина, від якої приховують діагноз, її не знає. Як вам сюжет про бабусю 76 років з раком шлунка, яка кілька місяців зазнавала страшних болів, щоб діти не здогадалися, що вона все знає, і їм було легше? Розкрилося все на стадії, коли старенька почала кричати від болю. Стан немолодих людей, які усвідомили, що мати страшно мучилася через їх мовчання, описувати не буду.

Розповісти чи ні?

Аргументи ЗА

1. Коли не потрібно нічого приховувати від пацієнта, фахівцям легше планувати лікування. А у пацієнта з'являється можливість усвідомленого вибору клініки та лікаря.
2. Якщо пацієнт знає свій діагноз, його простіше переконати необхідність застосування радикальних методів лікування.
3. Боротися з конкретним ворогом найчастіше ефективніше, ніж невідомо з чим.
4. У пацієнта з'являється можливість отримувати спеціалізовану психологічну допомогу, наприклад у групах підтримки ракових хворих.
5. Виникає більше довіри у відносинах з рідними, яким не доводиться вдавати, що все гаразд.
6. Пацієнт має змогу керувати своїм життям.

Аргументи ПРОТИ

1. Непередбачувані наслідки психологічного шоку.
2. Негативний вплив самонавіювання на стан хворого.
3. Неможливість адекватної оцінки хворим свого стану (діти, люди похилого віку, хворі з психічними розладами).

На жаль, які б аргументи за і проти не наводилися, кожну ситуацію з потенційно сумним результатом лікарям та рідним потрібно розглядати індивідуально, з урахуванням особливостей характеру, стану, бажання людини знати чи не знати правду та перспектив лікування. Але при цьому рішення краще все одно залишити за тим, чиє життя висить на волосинці. З'ясуйте, чи бажає людина знати страшну правду чи ні (можна й манівцями). І якщо хоче, то він повинен її знати. А що з цією правдою робити – особистий вибір пацієнта. Чи піде на безнадійну операцію, відмовиться лікуватися, вчинить самогубство, відкриє на останні гроші притулок для кішок, захоче помиритися з ворогами чи вдаватиме, що нічого не сталося.

Говорити чи не замовчувати діагноз – проблема, у вирішенні якої виходити потрібно із прагнень самого хворого, а чи не зі зручності оточуючих. Завдання близьких у такій ситуації – допомагати і підтримувати, а людина може закінчити свої дні так, як вважає за потрібне.

Олеся Сосницька

Російське слово «лікар» буквально означає «той, хто бреше». І зовсім не тому, що наші далекі пращури так сильно не довіряли своїм лікарям. Просто в давнину слово «брехати» означало лише «говорити», а головним засобом лікування будь-яких хвороб були саме змови від недуг. Можна навіть сказати, що в російській назві цілителів відбилося швидше повага до слова та його лікувальних можливостей.

Проте ще зовсім недавно лікарі за певних обставин не тільки могли, а й були зобов'язані приховувати від пацієнтів справжній стан справ щодо їхнього здоров'я. Сьогодні російський закон дивиться на це зовсім інакше, але ні в суспільстві загалом, ні серед лікарів питання про допустимість та виправданість брехні в таких ситуаціях поки що не вирішено остаточно. Йдеться, звичайно, про те, чи завжди лікар повинен повідомляти пацієнтові про його справжній діагноз.

Блаженне незнання

«Оточи хворого любов'ю і розумним переконанням, але головне — залиш його в невіданні того, що йому належить, і особливо того, що йому загрожує», - рекомендував своїм послідовникам Гіппократ, найавторитетніший теоретик лікарської справи в епоху античності та Середніх віків. За цією порадою - уявлення про хворобу насамперед як про страждання, полегшити яке покликаний лікар. З цього погляду цілком достатньо, щоб хворий лише виконував вказівки та призначення ескулапа, а його свідомість не була обтяжена знанням про можливі несприятливі прогнози (у тому числі і про смертельну небезпеку), що посилює фізичне страждання. Хто вам дав право говорити мені про це? - Вирвалося у Зигмунда Фрейда, який дізнався про те, що у нього рак. Засновник психоаналізу був, безумовно, людиною мужньою і допитливою, але не бачив сенсу носити в собі жах, який неможливо запобігти. Більше того, вважав, що лікар не має права звалювати на пацієнта такий тягар.

Крім того, на думку прихильників цієї традиції, "страшний" діагноз ускладнює лікування. Як відомо, ефект плацебо діє в обидві сторони, і якщо пацієнт упевнений, що йому вже нічого не допоможе, ефективність практично будь-якого лікування значно знижується. Деяких хворих діагноз-вирок може підштовхнути до вельми необачних кроків. У багатьох публікаціях з цієї теми описано конкретний клінічний випадок: якийсь лікар-онколог повідомив невтішний діагноз пацієнтові, який справляв враження спокійної, впевненої та врівноваженої людини. Той вислухав рекомендації, взяв направлення на додаткові аналізи та госпіталізацію, подякував лікарю, вийшов у коридор та викинувся у вікно. Щоправда, популярність цієї історії у захисників таємниці діагнозу наводить на думку, що цей випадок чи не унікальний. Але хто знає, скільки хворих, дізнавшись про справжній стан справ, відмовилися від лікування або просто втратили бажання та сили чинити опір своїй хворобі?

Нарешті, завжди залишається вірогідність того, що грізний діагноз помилковий, і тоді страждання, які він завдав хворому, виявляться зовсім марними. Ще частіше буває, що лікар все визначив правильно, але пацієнт сприйняв його слова занадто категорично, вважаючи ймовірний сумний результат неминучим. Ті, хто був поряд з Євгеном Євстигнєєвим в останні дні його життя, кажуть, що коли британський медик викладав йому можливі варіанти лікування ішемічної хвороби серця і розповідав про серйозність його захворювання, великий артист чи то через помилку перекладача, чи то під впливом якихось своїх переживань зрозумів, що його життя висить буквально на волосині і боротися за неї безглуздо. Волосок справді обірвався, і Євген Олександрович помер, так і не дочекавшись операції.

Однак, незважаючи на всі ці цілком здорові міркування, у європейській медичній традиції приховування діагнозу від пацієнта завжди було радше правом лікаря, ніж його обов'язком. Справа в тому, що цей підхід таїть у собі непереборну етичну проблему. Його прихильники зазвичай користуються милозвучними словами типу «приховування діагнозу». Але якщо лікар дійсно хоче, щоб хворий не здогадувався про свою приреченість, він повинен брехати і брехати якнайпереконливіше. У відповідь на напружені запитання «Доктор, що зі мною? Що мене чекає? не можна відмовчатись, змінити тему чи безтурботно кинути «Та навіщо вам це знати? Виконуйте призначення, а решта – не ваша справа!» - Хворий відразу зрозуміє, що справа погана.

Втім, радянську медицину такі етичні тонкощі не бентежили: діагнози в ній фальсифікувалися регулярно, причому не тільки тоді, коли йшлося про невиліковні смертельні хвороби. Свідомо хибні діагнози вписувалися й у історії хвороби учасників випробувань зброї масового ураження, й у довідки про смерть ув'язнених, які їх родичам. І це були не ексцеси, не зловживання окремих медиків (іноді трапляються в будь-якій країні), а, навпаки, обов'язкові вимоги, від виконання яких лікарі практично не могли ухилитися. Те саме стосувалося і безнадійних хворих. «Відомо, що «лжесвідчення» щодо невиліковних та вмираючих хворих було деонтологічною нормою радянської медицини», - пише завідувач кафедри біомедичної етики та медичного права РДМУ Ірина Силуянова. Під заборону повідомлення хворому правди було навіть підведено теоретичне обгрунтування: у боротьбі життя хворого слід використовувати всі можливості, а якщо страх смерті послаблює організм у його боротьби з хворобою, наближаючи цим смерть, то повідомлення пацієнтові його істинного діагнозу прирівнювалося до ненадання йому лікарської допомоги у належному обсязі. Таким чином, позбавлення людини права на достовірну інформацію про власний стан перетворювалося на захист його права на медичну допомогу. Подібне міркування цілком вписалося б у набір гасел зі знаменитої антиутопії Джорджа Оруелла "1984": "свобода - це рабство", "війна - це мир" і т.д.

Ліки гірші від хвороби

У той же час у світовій медицині такий підхід став здавати свої позиції з 1950-х років. Сьогодні в розвинених країнах Європи та Північної Америки він просто неможливий: прийняті там стандарти та правила взаємовідносин лікаря та пацієнта вимагають надання останньому всієї інформації про його захворювання, застосовувані засоби лікування та їх можливі наслідки.

Причин такого рішучого повороту було кілька. Західні медики на практиці переконалися: хоч як небезпечна для хворого жорстока правда, милосердна брехня може натворити набагато більше бід. Помилковий чи прикрашений діагноз може спонукати хворого відмовитись від радикального лікування. Здавалося б, чи багато це змінює, якщо йдеться про невиліковні хвороби? Але згадаємо, що найчастіше інших лікарів обманювати пацієнтів траплялося онкологам. Тим часом в останні десятиліття діагноз «рак» перестав бути безумовним смертним вироком – низка злоякісних пухлин піддається повному лікуванню, жертвам інших сучасна медицина може продовжити життя на роки та десятиліття. А ось самозцілення від раку практично неможливо - хворий, який відмовився від інтенсивного лікування, приречений на швидку та болісну смерть. У цих умовах приховування від нього істинного діагнозу ставало прямою загрозою його життю та суперечило першій заповіді лікарської етики – «не нашкодь».

У приховування діагнозу з'явилися й інші неприємні наслідки. Подібна практика не могла довго залишатися невідомою суспільству. Про те, що у безнадійних випадках лікарі правди не говорять, знали усі. А це означало, що жоден пацієнт із більш-менш благополучним діагнозом не міг бути в ньому впевнений, а раптом це лише заспокійливий камуфляж, за яким насправді криється смертельна недуга? Виходило, що, намагаючись уберегти невиліковних хворих від непотрібних страждань, лікарі прирікали на такі ж страждання багато інших людей. І що найгірше, така практика непоправно підривала довіру пацієнта до лікаря та медицини загалом. Тим часом ця довіра абсолютно потрібна для успішного лікування.

Було ще одне міркування: у приреченої людини з'являються інші пріоритети та інша ціна часу. І він має право знати, скільки йому залишилося перебувати в цьому світі, щоб залагодити, наскільки це можливо, свої справи: встигнути розпорядитися майном, завершити рукопис чи проект, помиритися з близькими людьми... Та мало? Уявіть собі подружню пару, яка вирішує питання про народження дитини, не знаючи, що її батько не доживе до появи. У цій ситуації що важливіше: знати про хворобу чи перебувати у незнанні? Питання, на яке все ж таки немає однозначної відповіді. А тому і сама ситуація з пригнічуючим дією фатального діагнозу на невиліковного хворого далеко не проста.

У 1969 році в США вийшла і миттєво стала бестселером книга «Про смерть та вмирання». Її автор, клінічний психолог Елізабет Кюблер-Росс, спеціально досліджувала душевний світ невиліковно хворих людей. На її думку, ставлення людини до швидкої та невідворотної смерті минає п'ять стадій. Передостання з них справді депресія, але після неї є ще стадія «прийняття смерті». Хворі, що перебувають на ній, пройшовши через відчай, починають відчувати свій стан як найвищу точку особистісного зростання. «Найщасливіший час мого життя», «за останні три місяці я жила більше і краще, ніж за все життя», «я щасливіший, ніж будь-коли був раніше» - говорили співрозмовники Кюблер-Росс. Більшість із них, до речі, були якщо не атеїстами, то людьми секулярними, далекими від церковного життя та сильних релігійних почуттів. Щодо віруючих, то їхнє ставлення до смерті давало ще менше підстав для «милосердної брехні»: для них час перед смертю - найважливіший період земного життя і остання надія набути життя вічне. «Приховування від пацієнта інформації про тяжкий стан під приводом збереження його душевного комфорту нерідко позбавляє свідомого приготування до смерті і духовної втіхи, що вмирає, — говориться з цього приводу в «Основах соціальної концепції Російської православної церкви».

Щоправда, лише деякі з хворих, із якими розмовляла доктор Кюблер-Росс, досягали стадії прийняття смерті. Зате її книга ясно показала: невиліковні хворі, яких намагаються тримати в невіданні щодо їхнього стану, зазнають не менших, а більших моральних страждань, ніж ті, кому чесно повідомляють про швидкий кінець.

У світлі всього цього підстави практики приховування діагнозу здаються дуже хиткими. Але викладених міркувань навряд чи вистачило б для того, щоб рішуче вигнати з медицини підхід, який панував віками та освячений ім'ям Гіппократа. Однак саме у 1960-ті роки у розвинених країнах починає складатися принципово нова концепція медицини. Саме тоді в цих країнах епідемії, війни та авітамінози вперше в історії людства відійшли на задній план. Головними причинами смерті людей виявилися серцево-судинні та онкологічні захворювання, від яких не допомагали ні щеплення, ні санобробка, ні ізоляція носія - ніщо з тих заходів, які за попередні десятиліття забезпечили розвиненим країнам ривок у збільшенні тривалості життя.

Нова модель медицини таки виникла як у відповідь цю ситуацію. Одним з її наріжних каменів є ідея абсолютного суверенітету людини над своїм здоров'ям і своїм тілом. Ніхто немає права нав'язувати йому будь-які заходи - скільки завгодно корисні і навіть рятівні. Таке розуміння медицини виключає саму постановку питання можливості приховування від хворого істинного діагнозу. Справа навіть не в тому, що корисніше та ефективніше для лікувального процесу – повідомляти діагноз або приховувати його. Лікар просто не має права приховувати від пацієнта будь-що щодо його хвороби та його майбутнього, ця інформація не належить ні йому, ні лікувальному закладу, ні медичній спільноті в цілому.

Основою взаємин лікаря та пацієнта у новій моделі став принцип «інформованої згоди». Відповідно до нього лікар зобов'язаний повідомити пацієнта всю наявну інформацію (обов'язково розтлумачивши зрозумілими неспеціалісту словами, що вона означає), запропонувати можливі дії, розповісти про їхні ймовірні наслідки та ризики. Він може рекомендувати той чи інший вибір, але рішення завжди ухвалює лише сам пацієнт.

По суті, нова модель остаточно позбавляє цілителя можливості виступати від імені будь-яких вищих сил (чи то духи предків чи святі). Медицина перетворюється на специфічну галузь сфери послуг. Звичайно, це особливі послуги: від майстерності та сумлінності їх виконавця залежать життя і здоров'я «замовника». Однак у принципі нові стосунки лікаря з пацієнтом вже нічим не відрізняються від стосунків автомеханіка чи перукаря з їхніми клієнтами.

Принцип поінформованої згоди закріплено документами Всесвітньої медичної асоціації (Ліссабонська декларація про права пацієнта, 1981) та Всесвітньої організації охорони здоров'я (Декларація про політику у сфері забезпечення прав пацієнта у Європі, 1994). У 1993 році цей принцип став законом і в Росії, будучи включений до «Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян». Щоправда, за свідченням керівника відділу стандартизації у охороні здоров'я Московської медичної академії (ММА), професора Павла Воробйова, сама процедура отримання згоди пацієнта стала можливою лише з 1999 року, після відповідного наказу міністерства та затвердження форми документа. До цього про згоду запитували лише пацієнтів, які беруть участь у міжнародних клінічних випробуваннях. На практиці ця норма стала застосовуватися і пізніше, причому найчастіше суто формально («Підпишіть ось тут!») і не до всіх категорій пацієнтів. Російська медична спільнота сприймала нову норму зі скрипом. І навряд чи прийняло її остаточно. «Право хворого на знання точного діагнозу деонтологічно зовсім неправильне. Право хворого на знайомство з медичною документацією – це безжально!» - каже голова Московського товариства православних лікарів, співголова церковно-громадської ради з біоетики, професор тієї ж ММА Олександр Недоступ. Виходить, що єдності з цього питання немає не лише серед медиків – протилежні точки зору можна почути навіть від одновірців чи працівників одного провідного медичного вишу.

У цьому контексті цікаве трактування цього питання Кодексі лікарської етики РФ, прийнятому 1997 року Другим Пироговским з'їздом лікарів. Відразу ж після принципового положення «Пацієнт має право на вичерпну інформацію про стан свого здоров'я» йдуть застереження: «…але він може від неї відмовитися або вказати особу, якій слід повідомляти про стан його здоров'я» і навіть «інформація може бути прихована від пацієнта в тих випадках, якщо є вагомі підстави вважати, що вона може завдати йому серйозної шкоди». Однак наступна фраза знову відновлює пріоритет хворого: «на чітко виражену пацієнтом вимогу лікар зобов'язаний надати йому повну інформацію».

Почасти це суперечливе формулювання відображає думка, що існує в лікарському співтоваристві, що більшість росіян морально не готові отримувати всю інформацію про стан свого здоров'я і нести повну відповідальність за нього. Мовляв, в анкетах всі хоробри, всі напишуть, що хочуть знати справжній діагноз, а скажеш їм цей діагноз - і можеш відразу готуватися до лікування важких депресій. Тому, мовляв, право на повну інформацію за пацієнтом визнати треба, але видавати її лише тим, хто активно потребує. Втім, навіть у такому «помірному» розумінні принцип поінформованої згоди виключає повідомлення пацієнта хибного діагнозу.

Проте обережні фрази з Кодексу лікарської етики мають на увазі не лише це.

2001 року група дослідників провела поштове опитування всіх шотландських психіатрів-консультантів: тема - обговорення психіатричних діагнозів з пацієнтами. Більшість фахівців, що відповіли (75%), погодилися, що саме психіатр повинен повідомити пацієнта, що у того шизофренія. Однак на практиці так роблять лише 59% спеціалістів. При наступних зустрічах із хворим ця частка поступово зростає, але 15% психіатрів повідомили, що у розмові з пацієнтом взагалі не користуються терміном «шизофренія», навіть якщо діагноз очевидний. Про розлади особистості або ознаки деменції (недоумства) пацієнтам повідомляє лише половина психіатрів, тоді як про емоційні розлади або підвищену тривожність - майже всі (95%).

А справді, як бути у випадку, коли хворий свідомо не може адекватно сприйняти чи навіть просто зрозуміти слова лікаря? Звичайно, якщо його по суду визнано недієздатним, всі подальші розмови лікар веде лише з його законними представниками-опікунами. Але шизофренія (принаймні на тих стадіях, про які йдеться) не передбачає того, щоб людину негайно позбавляли тих чи інших прав, у тому числі права на отримання інформації про стан свого здоров'я. Та й у будь-якому разі для того, щоб позбавити хворого такого права, потрібно спочатку визнати його хворим і повідомити про це. Психіатри все це визнають, але говорити пацієнтові про встановлений діагноз іноді не поспішають: страшно. А як він, почувши грізне слово, перерве всі контакти з лікарем і відмовиться лікуватися? Краще спробувати, не лякаючи хворого, схилити його до початку лікування, а там вже йому і діагноз можна повідомити. А можна й не повідомляти...

Душевнохворі (яких, до речі, їх психічні захворювання ніяк не захищають від звичайних соматичних, наприклад, того ж раку) – не єдина категорія хворих, щодо якої буквальне застосування норми про «інформовану згоду» утруднене. Як, скажімо, бути з дітьми, які теж стають жертвами небезпечних, а то й невиліковних хвороб? З юридичної точки зору все зрозуміло: всі рішення у будь-якому випадку прийматимуть батьки, з ними треба говорити. І, здавалося б, вже дітей можна було б позбавити страшного знання. Навіщо воно їм?

Проте, як стверджують співробітники Російського онкологічного наукового центру, дітям теж краще повідомляти справжній діагноз, тоді вони легше переносять тяжке лікування та краще взаємодіють із лікарями. Виявляється, пояснення, хоч як лякає воно не звучало, все-таки краще, ніж болючі процедури без жодних пояснень. Втім, за словами онкологів, вони не говорять дітям слова «рак», яке викликає містичний жах. Наукові назви типів пухлин сприймаються значно спокійніше.

Видається дивним, що абсолютний пріоритет волі пацієнта визнали саме тоді, коли неймовірно зросли вимоги до професійної кваліфікації лікаря. Але у цьому є своя закономірність. «Війна – надто серйозна справа, щоб довіряти її військовим», - сказав якось Талейран. Мабуть, це правильно для всіх серйозних справ, у тому числі й такого гуманного, як медицина.

Великі істини загального характеру

Стаття 41 Закону «Про охорону здоров'я» гарантує право «на отримання в доступній формі інформації про стан власного здоров'я, методи надання медичної допомоги, що застосовуються, а також про кваліфікацію лікаря, інших медичних працівників, які безпосередньо беруть участь у надаванні йому медичної допомоги». А стаття 46 регламентує: «Інформація про стан здоров'я пацієнта викладається лікарем у формі, що відповідає вимогам медичної етики та деонтології та доступною для розуміння особи, яка не володіє спеціальними знаннями в галузі охорони здоров'я».

З одного боку, приховувати від пацієнта його стан не можна, з іншого - різати правду-матку також не варто.

Чи є старомодними поради Гіппократа для західних реалій

На Заході дилеми «Сказати не можна замовчувати» немає. Правду перестали приховувати від хворих після гучних судових розглядів, коли пацієнти чи їхні родичі вимагали компенсації через те, що онкологи не говорили їм про безнадійність ситуації. Позивачі стверджували: якби вони дізналися все як є, то віддали б перевагу прожити скільки їм відміряно згори, не витрачаючи дорогоцінний час і гроші на нерезультативне лікування.

Тепер усім пацієнтам у США та країнах Європи після завершення обстеження видають на руки пакет документів, де викладено все про захворювання, пропоноване лікування та його ефективність. Існують і технічні деталі методики втручання, і ризики ускладнень, і навіть прогнозована тривалість життя.

Подібний прагматичний підхід не узгоджується з позицією батька всіх лікарів Гіппократа, який вчив: «Оточуй хворого любов'ю та розумним переконанням, але головне – залиш його в невіданні того, що має бути, і особливо того, що йому загрожує». Давньогрецький медик понад усе ставив ідеї гуманізму, милосердя та служіння стражденним.

Золоту середину у питанні інформування намагаються знайти спеціалісти, які працюють на пострадянському просторі.

Невипадково російський хірург-онколог, академік Микола Блохін писав: «У відносинах лікаря та хворого ніколи не повинно бути шаблонів, і обов'язкове повідомлення хворому всієї правди про його хворобу так само невиправдане, як і обов'язкове приховування правди».

Якої ж позиції дотримуються білоруські лікарі?

Фахівець з паліативної допомоги: Акуратно подавати погані новини - наука

Головний лікар Лікарні паліативного догляду «Хоспіс» Ольга Мичкоприпускає, що будь-якому медику властивий страх перед розкриттям пацієнту інформації про невиліковну хворобу. Адже за таким повідомленням доводиться мати справу з сильними емоціями. Не кожен лікар здатний спокійно сприйняти сльози, гнів і правильно зреагувати на них. А раптом у людини серцевий напад станеться? Чи пізніше спробує звести рахунки із життям? Чи не звинувачує лікаря у тому, що сталося?

Фахівець, який має величезний практичний досвід чи природне чуття, розуміє, з ким можна бути відвертим, а від кого слід приховати деталі, - каже Ольга Вікторівна. - А його колега без таких здібностей воліє зайвий раз промовчати, щоб не зашкодити словом. Грамотній безпечній подачі медичної інформації потрібно вчити.

У базову підготовку медпрацівників входить спеціальна дисципліна з психології спілкування з пацієнтом, що включає розділ «Піднесення поганих новин». У Білорусі поки що робляться тільки перші кроки в цьому напрямку.

У лютому в рамках республіканського семінару хоспіс організував відеоконференцію з представниками Массачусетського університету, які дали майстер-клас білоруським онкологам та іншим лікарям на цю тему.

Кардіолог: Із «сердечником» завжди потрібно бути чесним та щирим

Член-кореспондент НАН Білорусі доктор мед. наук, заслужений діяч науки РБ Микола Манаквпевнений, що правда про діагноз необхідна всім пацієнтам із серцево-судинною патологією незалежно від тяжкості процесу. Сам професор ніколи нічого не приховує від тих, хто звертається за допомогою чи порадою. Інакше, на його думку, важко розраховувати, що пацієнт стане помічником у лікуванні.

У клінічній практиці постійно стикаєшся із ситуаціями, коли хворий недооцінює серйозність свого становища, – розповідає Микола Андрійович. - Один після того, як його ледь відкачали після інфаркту, рветься картоплю садити на дачі, інший кидає пити ліки, бо вони дорогі, а йому вже стало краще, третій після найскладнішої кардіооперації дозволяє собі алкогольні надмірності. Щоб протистояти подібній легковажності, іноді корисно не тільки відверто описувати очікуваний сценарій розвитку подій, а й в окремих моментах згущувати фарби.

Виникає питання: а як же вразлива психіка «сердечника»? Не страшно лікареві завдати удару нерадісним повідомленням?

У будь-якому разі інформація має бути доведена до пацієнта у повному обсязі, - переконаний Микола Андрійович. - Інша річ - як і коли це робити.

Візьмемо таке поширене захворювання як стенокардія. Щороку у 2–4% хворих із цією недугою розвиваються інфаркт та гостра коронарна недостатність, від яких вони помирають. Проте визначити, чи потрапить до цієї нечисленної когорти конкретний пацієнт, дуже складно. Тому я попереджаю, що є ймовірність загрози життю і, якщо не дотримуватись лікарських рекомендацій, ризик багаторазово збільшується.

Пацієнтів, які відмовилися від роз'яснень, Микола Манак у своїй практиці може перерахувати на пальцях.

Одним із таких був відомий державний діяч БРСР, у якого діагностували екстрасистолію. Після спроби переконати у необхідності поглибленого обстеження та пояснити дію препарату впливовий хворий запротестував: «Не витрачайте час. Мені це знати не потрібно!». Як з'ясувалося, причина була в повній довірі до фахівця.

Онколог: Пацієнту треба говорити всю правду, коли він про це просить чи відмовляється від лікування

Завідувач 3-го онкохірургічного відділення (урологія) Мінського міського клінічного онкодиспансеру Ігор Масанськийконстатує, що із запущеними формами злоякісних пухлин зустрічається дедалі рідше. Пов'язує це з розвитком медицини, розширенням арсеналу засобів раннього виявлення онкопатології та боротьби з нею. Двадцять років тому, зізнається фахівець, розписуватись у своєму безсиллі доводилося кілька разів на тиждень.

У розмові з пацієнтами про результати їхнього обстеження я враховую насамперед те, що більшість, ще не зайшовши до кабінету, вже перебувають у стані крайньої напруженості, – каже лікар. - На жаль, ще не вичерпано містичний жах перед словом «рак» (до речі, досвідчені онкологи у спілкуванні з хворими його ніколи не вживають). Воно сприймається як вирок. Якщо прямо повідомити людину, що має віддалене метастазування, наслідки будуть непередбачуваними. Інформація про онкозахворювання має бути quantum satis - «скільки потрібно».

Ігор Леонідович пояснює, що підбір словесного «дозування» – завдання не легше, ніж визначення обсягу хірургічного втручання. Одна річ, коли перед тобою пенсіонер, у якого і діти, і онуки влаштовані; інше – молодий працездатний чоловік, батько двох дошкільнят.

Буває, близькі просять нічого не говорити хворому про діагноз. У такий спосіб вони намагаються захистити родича від додаткової психотравми.

У розмові, особливо якщо вона перша, намагаюся максимально пом'якшити важку звістку: «Ситуація серйозна, але ми робитимемо все можливе», «підозрюємо пухлину, яка потребує наступного лікування», - ділиться Ігор Масанський. - Як показує практика, у половині стандартних випадків пацієнтів задовольняє таке лаконічне повідомлення. Ще 40 відсотків після цього ставлять одне-два уточнюючі питання: «Скільки треба лікуватися?», «Коли можна буде знову приступити до роботи?». І лише кожен десятий вимагає докладного медичного коментарю та сценарію подальшого життя та його якості.

На запитання "Скільки мені залишилося?" лікар воліє відповідати ухильно:

По-перше, межа між сприятливим, сумнівним та несприятливим прогнозами при різних нозологіях, стані та віці нечітка. У запущених випадках майбутнє безпосередньо залежить від можливості застосувати кілька методів лікування, що включає радикальні та циторедуктивні (з субтотальним видаленням пухлини) комбіновані операції, якісну променеву, лікарську терапію із застосуванням сучасних хіміопрепаратів. Не такі рідкісні випадки, коли ми видаляли віддалені заочеревинні метастази при раку передміхурової залози (тобто операція мала умовно-радикальний характер) і пацієнт виходив на тривалу ремісію. Загалом таких щасливчиків чимало, і подібні факти здатні окрилити тих, хто опинився в подібній ситуації.

На думку Ігоря Масанського, повністю розкривати правду про можливий невтішний прогноз необхідно лише за категоричної відмови пацієнта від допомоги лікарів. Повідомлення про реальну загрозу болісної загибелі за відсутності своєчасного лікування здатне протверезити і підвищити комплаентність (прихильність до лікування). А якщо у хворого є ознаки психічної неврівноваженості, істину слід приховати, а розмову продовжити у присутності найближчих родичів чи опікунів.

Ще одне правило онкоуролога у спілкуванні з пацієнтом - навіть у найбезнадійнішихвипадках не позбавляти людини внутрішньої

опори, сподівання допомогу. І якщо арсенал хірургічних, променевих та медикаментозних засобів вичерпаний, не рахувати

соромно відправити за порадою до травника.

Наявність мети, посильна рухова активність, інтерес до життя мобілізують внутрішні резерви, що дозволяє продовжити життя та покращити його якість, – упевнений Ігор Масанський.

Голова етичної комісії: Дозволяється замовчувати істину, коли вичерпано медичні можливості допомоги

Лікар із 60-річним досвідом, кардіосудинний хірург, голова етичної комісії Білоруської асоціації лікарів, доктор мед. наук, професор Володимир Криловвважає питання інформування про діагноз вкрай делікатним та складним.

У більшості випадків правда про тяжкий стан пацієнта має розкриватися лікарем, - вважає Володимир Петрович. - Не найкращий варіант, якщо людина випадково дізнається про це із медичних документів, від іншого лікаря чи сторонніх. У таких випадках легко втрачається довіра до фахівця та медицини.

Професійний інтерес професора Крилова останніми роками спрямовано вивчення такої життєзагрозної патології, як аневризму. З погляду прогнозу вона гірша за пухлину. Може розірватися раптово – це вірна смерть.

Якщо підтверджено цю судинну освіту, на думку Володимира Крилова, не треба боятися жорстких формулювань.

Навпаки, саме вони здатні тримати в тонусі пацієнтів, яким слід бути дуже обачними. Наприклад, забороняється піднімати тяжкості: неадекватне фізичне навантаження може спровокувати летальний кінець. З 250 осіб, яких спостерігає Крилов, двоє вже пішли в інший світ від того, що вирішили ... власноручно змінити в квартирі склопакети.

Підняли важку конструкцію – і впали.

Ну, як не навести ці приклади, коли розмовляєш з іншим хворим з аневризмою! Хочеться, щоб він не надумав повторювати подібні трудові «подвиги».

Якщо дивитися на проблему з погляду етики та деонтології, то, безумовно, слова потрібно підбирати ретельно, враховуючи бажання, настрій та психологічні особливості пацієнтів. Серед них зустрічаються і агресивні, і схильні до депресії, і ті, хто взагалі не бажає слухати лікаря, повністю перекладаючи відповідальність за власне здоров'я.

Один пацієнт із загрозливим життям патологією на спробу розтлумачити механізм розвитку його недуги обурився: «Навіщо мені це треба! Ви лікар – ви і лікуєте!». І мені нічого не залишалося, як замовкнути.

Щоправда, за рік цей хворий прийшов знову. Мабуть, подумав і зрозумів, що йому хочуть добра.

Професор Крилов вважає, що у разі важких нозологій потрібно роз'яснювати хворому на його проблеми, загострюючи увагу на лікувальних можливостях. Якщо, скажімо, пухлина неоперабельна, не варто говорити, що хірургічно тут уже нічого не виправиш. Краще наголосити на тому, що необхідно спробувати курс хіміо-, променевої терапії.

Мовчання виправдане у ситуації, коли немає варіантів допомоги. Що дасть констатацію факту згасання? Лише розпач, що прискорює смерть. Там, де медицина безсила, часто включаються інші невідомі механізми порятунку.

Володимир Крилов мав пацієнтку - завуч однієї з мінських шкіл. Виявили у неї дисплазію сполучної тканини та стенози обох ниркових артерій. Хірург відновив просвіт уражених ділянок. Технічно все виконав бездоганно.

А невдовзі знову сформувався стеноз. Контрольна ангіографія показала: звуження утворилося буквально у сантиметрі!

Лікар зрозумів, що операція не допоможе, і відверто про це сказав. У розмові висловив сподівання, що якщо пацієнтка більше десятка років так жила, можливо, організм і тепер адаптується. Попрощався, а сам подумки поспівчував: «Так шкода, молода ще, але від сили їй рік залишився».

А нещодавно випадково зустрів педагога на вулиці! Очам не повірив – адже 17 років минуло. Радісне вітання жінки остаточно розвіяло всі сумніви.

Щасливий визнати, що мій поганий прогноз не справдився, і добре, що я про нього не сказав, – каже Крилов. - Ми, медики, припускаємо сценарій розвитку, виходячи із фізичних, матеріальних показників. Але, певне, які завжди є визначальними.

"Пацієнти мають право на отримання вичерпної інформації про своє здоров'я, включаючи конкретні медичні дані, що характеризують їх стан". (Декларація про політику у сфері забезпечення прав пацієнта у Європі, 1994)

Іноді це правило виражається у формі заборони говорити брехню, тобто те, що з погляду того, хто говорить, є хибним. Деякі етики вважають, що в поняття правдивості слід ввести ще й право співрозмовника, що слухає, на отримання правдивого повідомлення. Згідно з правилом правдивості, людина зобов'язана говорити правду лише тому, хто має право знати цю правду. Якщо лікаря зустріне на вулиці сусід і, скажімо, запитає: "А чи правда, що у громадянки Н. сифіліс?", то в цьому випадку саме собою правило правдивості не накладає жодних зобов'язань на лікаря в його розмові з запитувачем. Правдивість є необхідною умовою нормального спілкування та соціальної взаємодії. Брехня руйнує узгодженість, скоординованість взаємодій між людьми. Уявіть собі ситуацію, коли, прийшовши до аптеки, ви засумніваєтеся у цьому, що аптекар вважає себе зобов'язаним називати речі (медикаменти) своїми іменами. Звичайно, ви не зможете вважати, що у вас існують нормальні соціальні відносини з людьми, відповідальними за те, щоб етикетка "аспірин" не потрапила на баночку з миш'яком. Для медика, навіть якщо він не поділяє поглядів Канта, обов'язок бути правдивим корениться, по-перше, у його соціальній природі як людині. Як уже зазначалося вище, брехня руйнує людську спільність, завдає шкоди довірчим відносинам учасників соціальної взаємодії.

По-друге, у стосунках із пацієнтами медик представляє у своїй особі як людство загалом, а й свою професійну групу. Систематична брехня руйнує довіру до професії. Якщо пацієнт упевнений, що лікарі, як правило, приховують від нього несприятливу інформацію, то їх справді правдиві твердження про те, що "прогноз вашого захворювання сприятливий", або "хірургічна операція не становить для вас небезпеки", або "хіміотерапія дасть хороші результати". , сприйматимуться з недовірою. Чи не цим викликана та сумна для медиків обставина, що значна кількість пацієнтів після підтвердження діагнозу онкологічного захворювання навіть у разі ефективного лікування звертаються до всіляких шарлатанів? Якщо пацієнти не вірять лікарям, то досягти успіху у боротьбі із серйозними захворюваннями, такими як рак, надзвичайно важко. Нарешті, по-третє, обов'язок медика говорити правду коріниться в особистому значенні його життя. Питання сенс життя є досить дискусійним. Однак у традиції вітчизняної моральної філософії (як релігійної, так і світської) прийнято вважати, що сенс життя полягає у виконанні людського призначення. Лікар не зможе виповнитись (тобто реалізувати себе у всій повноті) саме як лікар, якщо пацієнти не будуть йому довіряти. Тому він має говорити правду.

Суть правила:

Про обов'язок бути правдивим (борг лікаря і обов'язок пацієнта - не брехні);

Про право знати правду (позиція лікаря та позиція пацієнта:

· право на інформацію, необхідну для поінформованої згоди,

· Право на правдиву інформацію

· право на інформацію, коли він потребує її, щоб приймати важливі немедичні рішення або уникнути великих нещасть

· немедична потреба пацієнта знати, що він);

Про можливість знати правду (поняття «правда» і «істина» в практичній діяльності лікарів - повідомляти тих, хто має право на правду).

Стаття 60 "Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян"говорить про те, що лікар клянеться «…уважно та дбайливо ставитися до хворого, діяти виключно в його інтересах незалежно від статі, раси, національності, мови, походження, майнового та посадового становища, місця проживання, ставлення до релігії, переконань, приналежності до громадських об'єднань, а також інших обставин» .Правдива інформація про стан здоров'я пацієнта є неодмінною умовою отримання згоди пацієнта на медичне втручання. Право громадян інформацію про стан здоров'я проголошується у статті тридцять першої «Основ Законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» (від 22 липня 1993 року): «Кожен громадянин має право в доступній для нього формі отримати наявну інформацію про стан свого здоров'я, включаючи відомості про результати обстеження, наявність захворювання, його діагноз і прогноз, методи лікування, пов'язаний з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, їх наслідки та результати проведеного лікування».Раніше частіше панував підхід приховувати правду про невиліковне захворювання, особливо хворого на рак. Нині все більше лікарів визнають пацієнта рівноправним партнером та говорять правду. Суперечки та дискусії ведуться з питання "про право пацієнта на правду про останній діагноз". Найімовірніше, моральна атмосфера, яка складається навколо хворого в ситуації брехні, принижує і пацієнта, і лікаря, і негативно впливає на стан пацієнта. «Правда залишається основною умовою, за дотримання якої моральний акт може вважатися об'єктивно позитивним, тому слід уникати брехні, яка часто зводиться у систематичний принцип родичами та медичним персоналом. …Література підтверджує, що, коли хворому в потрібний момент відкривають правду і він приймає її, вона має позитивний психологічний та духовний вплив, як на самого хворого, так і на його близьких».(Сгречча Еліо, Тамбоне Віктор. Біоетика. Підручник. М., 2002, с.362-363). Звичайно, треба вчитися тому, як говорити правду, як підготувати до цього хворого, щоб не завдати йому шкоди. «Хоча брехня не можна приймати як лінію поведінки і повідомлення правди залишається метою, до якої треба прагнути, слід, однак, пам'ятати, що ця правда має бути пропорційна здібності людини, щоб належним чином прийняти її. …Ніколи не слід повністю відмовляти хворому з надією, оскільки в медицині і насправді не існує абсолютно точних передбачень»(там же).

Існують й інші ситуації, коли потрібне виконання правила правдивості. Наприклад, всередині лікувального колективу також має бути доступна інформація про стан хворого. Етичні норми наказують на користь хворого як лікарю, а й усім фахівцям знати правду про стан здоров'я хворого.

Правило правдивості відноситься і до пацієнта. Неприпустимо приховування правди щодо самого захворювання, особливо якщо це захворювання передаються статевим шляхом. Приховування правди при СНІДі, сифілісі тощо захворювання є загрозою поширення інфекції в суспільстві.

У клінічних дослідженнях лікарських засобів виникає питання про приховування правди від пацієнта при застосуванні як контроль таблетки пустушки - плацебо, але навіть у таких випадках іноді спостерігався позитивний результат. Багато фахівців розглядають питання про плацебо як дослідницький метод, не розглядаючи його в контексті етичного правила правдивості.

(Чи містить використання плацебо неетичний обман пацієнта?

Зважаючи на все це, чи плацебо вводить в оману чи ні, залежить від точного способу, яким його пропонують. Якщо лікар каже: «я збираюся прописати щось, що часто допомагає в цих випадках, і не має жодних поганих побічних ефектів», - важко побачити, яким чином він дурить пацієнта. Безперечно, він не бреше. Дійсно, лікар повинен набагато ймовірніше обманювати щодо фармакологічно активного лікарського засобу, якщо він каже; "Це Вам допоможе". Це обіцяє занадто багато, чи це сказали про плацебо або про пробний лікарський препарат).

І, нарешті, правдива інформація про пацієнта для студентів медичних закладів має бути доступною за згодою хворої або її довіреної особи.

Правило правдивості тісно пов'язане із проблемою конфіденційності.

Правило правдивостіговорить: у спілкуванні з пацієнтами необхідно правдиво, у доступній формі і тактовно інформувати їх про діагноз і прогноз хвороби, доступні методи лікування, їх можливий вплив на спосіб і якість життя пацієнта, про його права. Виконання цього правила необхідне забезпечення автономії пацієнтів, створення їм можливості усвідомленого вибору і розпорядження власним життям. Іноді це використовується у формі заборони говорити брехню, тобто. говорити те, що з погляду того, хто говорить, є хибним. Деякі фахівці з етики вважають, що у поняття правдивості слід запровадити ще й право співрозмовника отримання правдивого повідомлення. Людина зобов'язана говорити правду лише тому, хто має право знати цю правду. Якщо лікаря зустріне на вулиці журналіст і запитає: - "Чи правда, що у громадянки Н. сифіліс?", то в цьому випадку правило правдивості не накладає жодних зобов'язань на лікаря в його розмові з запитувачем.

Дотримання правила правдивості забезпечує взаємну довіру партнерів із соціальної взаємодії. Навіть найнедовірливіша людина, готова підозрювати кожного зустрічного в навмисному обмані, змушена для перевірки своїх підозр довіритися або тим, хто забезпечив його мінімумом знань, необхідних для того, щоб засумніватися, або "експертним" оціночним судженням сторонніх. У будь-якому разі правдивість і довіра складуть ту підставу, на яку він змушений буде спертися, висловлюючи свої сумніви, не кажучи вже про спробу їх якось дозволити. Чим ширше ця підстава - простір довірчих соціальних відносин, у якому людина впевнена у правдивості своїх партнерів, тим стабільніше і плідніше її життя.

Навряд чи знайдеться фахівець у галузі етики чи лікар, який би став заперечувати важливість правила правдивості. Однак у медицині тривалий час переважала інша точка зору, згідно з якою недоцільно говорити правду про несприятливий для пацієнта прогноз його захворювання. Передбачалася, що може пошкодити самопочуттю пацієнта, викликати в нього негативні емоції, депресію тощо. Як писав у 1927 році американський лікар Джозеф Коллінз: - "лікарське мистецтво значною мірою полягає в навичці готувати суміш із обману та правди". Тому "кожен лікар повинен культивувати в собі здатність брехати як різновид художньої творчості". Подібного роду заява не є перебільшенням, принаймні, щодо традиції, що панувала не тільки в радянській медицині, приховувати від пацієнта правду про діагноз злоякісного захворювання або прогноз настання швидкої смерті.

Але ситуація змінюється. Останніми роками традиція "святої брехні" дедалі більше стає предметом серйозної критики. Розвиток правосвідомості та правових відносин у охороні здоров'я ґрунтується на визнанні пацієнта, навіть тяжко хворого, як рівноправного суб'єкта у взаєминах з медичними працівниками. Це його життя і він, як особистість, має право вирішувати - як йому розпорядитися тим часом, який у нього залишився. Тому чинне в Росії законодавство гарантує право пацієнта на правдиву інформацію про діагноз, прогноз та методи лікування. Безперечно, інформація про негативний прогноз може травмувати. Але в медичній практиці вже вироблено такі форми звернення до пацієнта та повідомлення несприятливої ​​інформації, які менш травматичні. Лікар має вміти володіти словом не гірше, ніж скальпелем.

Правило недоторканності приватного життя (приватності)говорить: без згоди пацієнта лікар не повинен збирати, накопичувати та поширювати (передавати або продавати) інформацію щодо його приватного життя. Елементами приватного життя є факт звернення до лікаря, інформація про стан здоров'я, біологічні, психологічні та інші характеристики пацієнта, методи лікування, звички, спосіб життя і т.д. Це правило захищає приватне життя громадян від несанкціонованого ними вторгнення інших - зокрема лікарів чи вчених. Історично вона стала актуальною тоді, коли на початку 60-х років 20-го століття широкі сфери особистого життя людини (насамперед сексуальності) перестали бути предметом медичного контролю. Наприклад, гомосексуалізм із психічного розладу (збочення), який лікарі безуспішно намагалися лікувати, зокрема хірургічно, перетворився на "сексуальну орієнтацію".

В даний час особливого значення набуває небезпека злочинного втручання в приватне життя громадян з використанням різного роду кодованої, що зберігається на носіях і особистої інформації, що поширюється в інтернеті.

У подібних випадках доречним є також використання іншого правила біоетики. правила конфіденційності(Збереження лікарської таємниці). Без дозволу пацієнта заборонено передавати "третім особам" інформацію про стан його здоров'я, спосіб життя та особисті особливості, а також про факт звернення за медичною допомогою. Це можна вважати складовою правила недоторканності приватного життя, хоча зазвичай воно сприймається як самостійне. Якщо правило правдивості забезпечує відкритість спілкування партнерів із соціальної взаємодії - лікарів та пацієнтів, то правило конфіденційності покликане захистити цей осередок суспільства від несанкціонованого безпосередніми учасниками вторгнення ззовні.

У формі поняття лікарської таємниці правило конфіденційності зафіксовано у багатьох етичних кодексах, починаючи з клятви Гіппократа та закінчуючи "Обіцянням лікаря Російської Федерації". В "Основах законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян" конфіденційності присвячено статтю 61 "Лікарська таємниця". Використання терміна "лікарська" виправдане традицією, але неточно по суті питання, т.к. мова йде про зобов'язання не тільки лікарів, а й будь-яких інших медичних та фармацевтичних працівників, а також посадових осіб (наприклад, співробітників слідчих або судових органів, страхових організацій), яким медична інформація може бути передана відповідно до закону.

Законодавством визначено досить вузьке коло ситуацій, за яких медичний працівник має право передати відому інформацію третім особам. Йдеться передусім про ті випадки, коли пацієнт не здатний самостійно висловити свою волю через порушення свідомості або через неповноліття.

Закон також обмежує дію правила конфіденційності за наявності загрози поширення інфекційних захворювань, масових отруєнь чи уражень. Так само, як і законодавства інших країн, закон про основи охорони здоров'я Російської Федерації допускає порушення конфіденційності за наявності у лікаря підстави припускати, що порушення здоров'я пацієнта стало наслідком протиправних дій. Прикладом можуть бути вогнепальні або ножові поранення. Але в подібних випадках закон обмежує коло тих осіб, яким може передаватися ця інформація, і вони стають пов'язаними нормою конфіденційності.

Правило добровільної поінформованої згодинаказує: будь-яке медичне втручання має здійснюватися за згодою пацієнта, отриманого добровільно та на основі достатньої поінформованості про діагноз та прогноз розвитку хвороби з урахуванням різних варіантів лікування. Це правило важливо при виконанні будь-якого медичного втручання.

При проведенні медичного втручання або клінічного випробування необхідно також інформувати пацієнта про наявність альтернативних методів лікування, їх доступність, порівняльну ефективність та ризикованість. Істотним елементом інформування має бути інформація про права пацієнтів та випробуваних у даному лікувально-профілактичному або науково-дослідному закладі та способи їх захисту у тих випадках, коли вони так чи інакше ущемлені.

Історично правило поінформованої згоди виникло у зв'язку з проблемами проведення наукових досліджень про людей. Докладніше про це буде розказано при викладі теми 7. Слід також зазначити, що і у світовій, і у вітчизняній практиці вже існувала традиція згоди пацієнта на застосування хірургічних методів лікування. Проте правило поінформованої згоди ширше простого отримання згоди, передусім рахунок того, що націлює забезпечення добровільності і свободи вибору пацієнтів і випробуваних шляхом їхнього адекватного інформування.

Згідно з тлумаченням провідних теоретиків біоетики Т. Л. Бічампа та Дж. Ф. Чілдреса правило добровільної поінформованої згоди дозволяє вирішувати три основні завдання: 1) Забезпечити шанобливе ставлення до пацієнта або випробуваного як до автономної особистості, яка має право контролювати всі процедури або маніпуляції з , що здійснюються в процесі лікування чи наукового дослідження. 2) Мінімізувати можливість моральної чи матеріальної шкоди, яка може бути заподіяна пацієнтові внаслідок недобросовісного лікування чи експериментування. 3) Створити умови, що сприяють підвищенню почуття відповідальності медичних працівників та дослідників за моральне та фізичне благополуччя пацієнтів та випробуваних.