Г. Грінвальд Знамениті випадки з практики психоаналізу

Випадок із практики З.Фрейда. Фрагмент аналізу істерії. Історія хвороби Дори. 1905 Лікування істерії.

Фрейд працював з Дорою 1900 року, протягом трьох місяців, аналіз було завершено 31 грудня 1900 р. На думку самого Фрейда, цей аналіз до поставленої мети доведено був, т.к. лікування було перервано за бажанням пацієнтки.

Опис клінічного випадку

Спочатку до Фрейда звернувся батько дівчини з приводу вирішення деяких делікатних сімейних питань, а також її стану здоров'я – Дору непокоїли напади кашлю та задишки, поганого настрою. На той момент Дорі було 18 років.

У той час Дора жила з батьками, ще в неї був брат старший за неї на півтора роки. Дора була прив'язана до батька, з матір'ю стосунки були прохолодними, дистантними. Батько був успішним та заможним фабрикантом. Але він був схильний до різних захворювань приблизно з того моменту, коли дівчинці виповнилося шість років. Через його захворювання на табес сім'я змушена була переїжджати в провінції з теплішим кліматом. Так вони опинилися у місті Б.

Захворювання батька прогресувало, і через чотири роки, коли Дорі було десять років, у батька виникли нові проблеми – почала відшаровуватись сітківка очей, виявились прояви паралічу та легких психічних порушень. З цими занепокоєннями батько Дори і звернувся до Фрейда (тоді Дорі було вже дванадцять років). У процесі його лікування була виявлена причина цих станів, а саме інфекція, у зв'язку з якою було здійснено протисифілітичне лікування, цим порушення було усунуто.

Мати дівчини після захворювань чоловіка (дівчинці було шість років) відчула охолодження до нього, поринула цілком у домашні турботи, присвячуючи себе виключно домашньому господарству. Її пристрасть до наведення чистоти в будинку відрізнялася крайнім ступенем нав'язливості. До чоловіка та дітей при цьому вона не виявляла живого та активного інтересу. У час звернення до Фрейду Дора ставилася до матері дуже критично, їхні стосунки були недружніми.
Вперше невротичний симптом у Дори виявився у віці восьми років - кашель у вигляді наростаючих нападів і задухи, що слідувала за ним. Домашній лікар діагностував у неї хронічну скруту дихання, яку пов'язали з перенапругою. Тоді батьки забезпечили їй спокій і хворобливий стан поступово зник.

Але у віці дванадцяти років напади поновилися. У неї почалася мігрень, напади нервового кашлю (у той час, коли батько почав лікуватися у Фрейда). Обидва симптоми з'явилися спочатку разом, але напади мігрені з часом припинилися приблизно до 16 років. А напади нервового кашлю продовжували турбувати Дору. Ці напади спостерігалися постійно, періодами від трьох до п'яти тижнів, а один раз напад тривав кілька місяців. До того ж з'явився новий симптом, ще загадковіший – втрата голосу.

Плюс до цього дівчина відчувала нервове збудження, втому, нездатність концентруватись. Жодне терапевтичне лікування Дорі не допомагало. До лікарів вона почала ставитися критично, чинила опір походам до нових фахівців. Батько наполягав на лікуванні доньки у Фрейда, але та тривалий час чинила опір.

Крім кашлю Дора завдавала занепокоєння батькам нападами поганого настрою. Вона виявляла невдоволення собою, невдоволення близькими людьми. Одного разу батьки виявили її письмовому столі прощальний лист, у якому вона повідомляла, що з життя, т.к. її ніщо не тішить, і вона не може більше виносити таке життя.

Батько, звичайно, підозрював про відсутність у Дори серйозного наміру піти з життя, проте був у сильному потрясенні, і після цієї історії твердо наполіг на лікуванні Дори у Фрейда. Під час пояснень батька і дочки з нею стався напад з втратою свідомості з амнезією, що послідувала за ним. Таким чином, на прийом до Фрейда Дора змусило прийти виключно вимога її батька, а не її бажання.

Атмосфера в сім'ї Дори була розжарена у зв'язку з бурхливими відносинами з сім'єю пана та пані К. батька та самої Дори. Сім'я Дори була давно дружна з сім'єю К. З пані К. у батька Дори встановилися дуже теплі відносини, за його словами, вона виявляла сильну турботу про нього під час його хвороби, чого не робила його дружина. За це він відчував до неї подяку. У свою чергу пан К. виявляв увагу і люб'язність до Дори, гуляв з нею, робив їй подарунки. Батько не бачив у цьому нічого поганого. У Дори спочатку були теплі і дружні стосунки з подружжям, вона часто гостювала у них, дбала про їхніх маленьких дітей.

Але одного разу, повернувшись від подружжя К., Дора розповіла матері, що пан К. під час прогулянки з нею на озері, зробив їй непристойну любовну пропозицію. Батько переговорив з паном К., той спростував це, і навіть висловив сумнів у її моральну чистоту, т.к. За словами його дружини, Дора постійно цікавилася сексуальними питаннями і читала книги на ці теми.

Таким чином, Дора була виставлена в непривабливому світлі, була оббрехана подружжям До. До того ж Дора, зі свого боку, бажала, щоб батько припинив зв'язок з пані К., і це її бажання зовсім не збігалося з бажанням її батька. Через це виникла напруга в їхніх стосунках, що посилила прояв її симптомів, і навіть довела Дору до суїцидального листа, який нібито випадково виявили її батьки. Це переповнило чашу терпіння батька Дори, і вона опинилася у приймальні Фрейда.

Отже, бачимо те, як починається аналіз Дори. Батько Дори – добрий друг пана К та пані К. Він прийшов до Фрейда, щоб той полегшив її кашель та приступи поганого настрою. Але за цим Фрейд почув натяк-прохання переконати Дору в тому, що ніякої любовної пропозиції на озері з боку пана К. не було, і що між батьком і пані До жодного зв'язку немає і бути не може. Тобто. він розраховував на те, що Фрейд допоможе зробити Дору більш слухняною, керованою. Слід зазначити, що Дора розуміла, чому вона опинилася в аналізі, і чого насправді хоче батько. При цьому мати Дори зайняла позицію дистанціювання стосовно цієї ситуації, ні виявляючи явного інтересу ні до дочки, ні до чоловіка, ні до подружжя До.

Фрейд виявив, що спостерігалися у Дори симптоми мали характер фізичного розладу, але водночас за цими симптомами був конкретного захворювання, тобто. тілесної причини. Він зрозумів, що у випадку з Дорою має справу з істерією, з конверсійними симптомами, коли щось психічне перетворюється на прояви тіла. Тобто. Тіло Дори нам повідомляє щось, про щось говорить. Дору турбували напади кашлю, задишки, втрата голосу. Про що можуть повідомляти ці симптоми? Симптоми були сконцентровані навколо оральної зони - істеричний кашель, афонія, яка пов'язана з значними аспектами взаємовідносин.

Фрейд припускав, що симптом Дори повідомляє про деяке бажання і заборону сексуальні переживання. З чим ми маємо справу? З історії відомо, що батько Дори мав перепочинок, хрипів, коли вона була у віці шести – семи років. І в цей же час мати охолола до батька, ставши холодною і байдужою, мабуть, і до дітей. Кашель та задишка Дори можуть повідомляти, що вона як її батько, вона ідентифікується з ним за допомогою кашлю та задишки. Можливо, у Дори був порушений зв'язок з матір'ю, і мати виявляла холодність і байдужість до дівчинки. Тоді дівчинка прямує до батька. У Дори і були особливо ніжні стосунки з батьком, тоді як з матір'ю – холод та дистанція.

Вперше симптом проявився у вісім років, невідомо чому. В аналізі Дора повідомляла, що спочатку завжди хворів на її брат, а потім вона, але він одужував швидко на відміну від неї. Отже, вона ідентифікувалася і з братом, але надовго застрявала в цьому хворобливому стані, який, мабуть, давав їй якісь виграші, інакше вона не вдавалася б до цього.

В історії, що розігралася з подружжям До., можна побачити, як Дора завзято за допомогою симптомів намагається наполягти на своєму, щоб батько порвав з пані К. Звичайно, вона і страждає від цих симптомів, але більше страждає від того, що не може змінити ситуацію.

Складна чотирикутна структура взаємин – вона та її батько, пан К. і пані К., мабуть, повторювали існував у її дитинстві квартет її сім'ї – мати і батько, Дора і брат. Ймовірно, і в тому, і в іншому випадку, у цій складній системі взаємовідносин Дора потрапляла в несприятливе для себе становище, що й активізувало прояв симптомів. Зокрема, в ситуації взаємин з подружжям До. Дора виявилася об'єктом символічного обміну: батько вважав за краще пані К, і натомість дарував Дору чоловікові пані К. До певного моменту (до спроби паном К. спокусити Дору, коли їй було 14 років) дівчина приймала цей стан речей, погоджувалася з ним, підтримуючи цю гру. Але після історії із спокусою та поцілунком у Дорі виник протест, про що й повідомляли її симптоми – кашель, втрата голосу.

Їй складно, вона не може відкрито говорити про своє невдоволення, її переповнюють суперечливі почуття. З одного боку, вона прив'язана до батька, вона ревнує його до пані К. З іншого, у пані До спочатку вона знайшла постать теплої та ніжної матері, відчувши до неї любов і потяг. Пан К. можна припустити, що спочатку був для Дори як брат або батько. Але після спроби спокуси та поцілунку для Дори все змінилося. Вона бачить, що її використовують, зраджують. У батька роман із пані К. Пані К. насправді не цікавиться Дорою, а відчуває справжній інтерес до її батька, до його грошей. А пан К. наважується мати сексуальні домагання на Дору (також як він зробив це з гувернанткою, про що Дора чудово обізнана).

Вважаю, що такий розвиток подій і ставлення до неї в квартеті викликало в Дорі сильне почуття протесту, гніву і розчарування. Що вона й намагалася висловити кашлем, відсутністю голосу, а потім навіть спробою відкрити очі батькові на погані дії пана К. Але це не мало жодної дії, а, навпаки, Дору ще й звинуватили. У неї був привід ображатись як на батька, так і на пані К. і на пана К. Можливо, афонія Дори – це ідентифікація саме з матір'ю, яка пішла в себе, у клопіт по дому внаслідок хвороби чоловіка.

Ймовірно, дівчина мріяла про кохання пані К., у них відбувалися бесіди на еротичні теми (прояв орального еротизму Дори). Але як це можливо? Є батько, є пан К., та й сам Фрейд начебто пропонує їй зовсім інший вибір – звичний, патріархальний. До того ж сама пані До її зраджує (як раніше сталося і з гувернанткою Дори). Стільки перешкод, неможливість здійснення бажання, розчинення у цих спільних розмовах. У той же час відчуття зради з боку батька в тому, що він продовжує зв'язок з пані К., адже Дора любить його, бажаючи бути центром його уваги. З усіх боків дівчина відчувала себе знедоленою. І, нарешті, пан К, в якому вона також могла бачити і батьківську постать, але вона стикається зі спробою спокуси замість теплої турботи. На всі ці складні для неї перипетії Дора відповідала запеклим кашлем або взагалі втратою можливості щось сказати. Що можна сказати цим дорослим? І Дора йде від Фрейда.

Ключові моменти аналізу Дори

Фрейд був радий цьому випадку, т.к. бачив у ньому переконливий доказ те, що ключем до проблеми психоневрозів є сексуальність. Тому він спочатку розглядав цей випадок як проблему дівчини, яка захищаючись від заборонених сексуальних потягів до батька замінює цей потяг тілесними симптомами – кашель та афонія.

У цьому ключі Фрейд і працював із Дорою. Спочатку він прагнув встановити, чи мали її симптоми справді істеричний характер, тобто. тілесний симптом забезпечував вихід для несвідомих психічних процесів (соматична зустрічність). Переконавшись у цьому, Фрейд за допомогою інтерпретацій її асоціацій і двох сновидінь прагнув розкрити сексуальні фантазії, що стоять за її симптомами, щоб, усвідомивши їх, дівчина вилікувалася. Симптоми, на думку Фрейда, д.б. усунуті завдяки дослідженню їхнього психічного значення.

Слід зазначити, що спочатку Фрейд був у своїй гіпотезі. Але в процесі роботи з Дорою він зіткнувся з опором з її боку, далеко не всі тлумачення вона брала. Фрейд припускав, що Дора таємно закохана пана К, і він намагався розібратися в причинах відмови Дори на його домагання. Приступи афонії він імовірно пов'язував з розлукою Дори з паном К. (якщо коханий далеко, навіщо говорити?), кашель, що посилюється - з її бажанням розлучити батька з пані К., в основі ж кашлю - фантазію сексуальної ситуації, в якій вона ставала місце г-жи До чи матері.

Фрейд намагався розкрити корінь її нав'язливих тривог через відносини батька до пані К. Він приписував схильність до батька її ранньої закоханості в нього, що Дора заперечувала. Також вона заперечувала і почуття до пана К. Фрейд вважав її «ні» наслідком витіснення. У той же час Фрейд розглядав і гомосексуальну сторону Дори, він згадує про те, як дівчина хвалила чудово біле тіло пані До такого тону, що він швидше відповідав промови коханки, ніж суперниці. Тобто. Фрейд припускав, що надцінний хід думок Дори з приводу батька і пані К був зумовлений як придушенням любові до пана К., а й у глибшому сенсі - щоб приховати несвідому любов до пані К. Але у роботі ця лінія не озвучувалася Фрейдом ні в тлумаченнях на сни та асоціації, ні в перенесенні.

У тлумаченнях і сновидінь і асоціацій Дори Фрейд наполягає у тому, що з Дори посилюється інфантильна схильність до батька, щоб захиститися від любові до пана До, і що вона бореться зі спокусою віддатися йому, відчуваючи самі почуття і до самого Фрейду. Поведінка Дори і бажання піти з аналізу Фрейд трактує як перенесення батьківської постаті, від початку аналізу він зайняв у перенесенні місце у батьківському ряду.

Аналіз першого сновидіння прояснив, що Дора до 8 років мала нетримання сечі, вона вдавалася мастурбації, після придушення якої і почалися нервові напади кашлю і задишки. А також, що її мати лікувалася в санаторії від катара, і дівчинка пов'язувала хворобу матері з хворобою батька, вважаючи, що батько заразив матір. Фрейд вважав, що кашлем вона повідомляла, що батько зробив хворий не тільки маму, а й її, тим самим способом, і що в неї погані пристрасті, які караються хворобою. Фрейд говорить про те, що для Дори всі чоловіки легковажні та ненадійні.

При аналізі другого сновидіння Фрейд припустив фантазію про статевий акт і дефлорацію Дори. Фрейд в інтерпретаціях продовжував пов'язувати фантазії з паном До, Дора вже не намагалася заперечувати, але через 3 сесії вона вирішила перервати роботу, що було зовсім несподіваним для нього. Таким чином, аналіз виявився незавершеним, симптоми Дори не були усунені.

Глосарій

Невроз – спроба психіки організувати невирішені конфлікти, створюючи той чи інший симптом як заступник. В основі невротичного симптому лежать психічні причини, пов'язані з витісненням та придушенням потягів, несвідомих фантазій чи бажань, що мають сексуальний чи агресивний характер. Центральним для будь-якого неврозу є Едіпів комплекс.

Психоневроз – вид неврозів, яких Фрейд відносив істерію, обсесивні неврози, фобії.

Істерія – схильність людини продукувати різні конверсійні симптоми, цим знімаючи напругу від внутрішніх психічних конфліктів. Симптоми істеричного неврозу набувають форми соматичних проявів та дисфункцій, наприклад, болю без видимої фізичної причини, паралічу. Істеричні соматичні симптоми мають символічний підтекст.

Конверсійні симптоми – тілесне вираження несвідомих психічних конфліктів, перенесення психічного збудження тілесне. Людина скаржиться на хворобливі стани в органах тіла, причому дослідження цих органів не виявляє явних порушень.

Перенесення - особливі відносини між психотерапевтом і пацієнтом, засновані на фантазійному відтворенні пацієнтом відносин, що мали місце в його минулому, це повторення, повернення минулого в даний час психоаналітичного процесу.

Тлумачення сновидінь – метод тлумачення та інтерпретації прихованого сенсу, укладеного у сновидіннях, який, на думку Фрейда, д.б. сприяти розкриттю прихованих несвідомих смислів те, що він спостерігав у психоаналітичному процесі.

Едіп - Едіпів комплекс, метафорична ідея, що виражає любовні сексуально пофарбовані тенденції дитини щодо батька. Несвідоме бажання дитини зайняти місце одного з батьків.

Симптоматична дія – дія, яка може виглядати як випадкова, спонтанна, яка не має видимого сенсу і будь-якої мети. Але при цьому воно має якийсь прихований зміст, пов'язаний з витісненими неусвідомлюваними людиною тенденціями. Симптоматична дія здатна розкрити приховані переживання, стани, мотиви.

Галюцинація-відчуття – тактильний тип галюцинацій. Фрейд описує у разі Дори її повторні ілюзорні переживання, що відтворюють неприємне нею обійми пана До.

Зігмунд Фрейд: Знамениті випадки з практики

ISBN: 5-89353-219-8

"Зигмунд Фрейд: Знамениті випадки з практики": Когіто-Центр, 2007 р.

Анотація

У книзі зібрано опис шести найвідоміших терапевтичних випадків, до яких мав відношення З. Фрейд. Виклад драматичних обставин життя та перебігу лікування пацієнтів, прокоментований творцем нової науки, і до цього дня служить незамінним посібником з вивчення основ психоаналізу. Книга буде цікавою як фахівцям-психологам, так і широкому колу читачів.

Переклад із німецької В.І. Ніколаєва, А.М. Боковікова.

Зигмунд Фрейд:

Відомі випадки з практики

Передмова

Фройляйн Анна О. Д. Брейєр

Фрагмент аналізу істерії. (Історія хвороби Дори). 1905 р

Аналіз фобії п'ятирічного хлопчика (Маленький Ганс). 1909 рік

З історії одного дитячого неврозу. (Випадок Людини-Вовка). 1914-1915 р

Нотатки про один випадок неврозу нав'язливості. (Випадок Людини-Щурів). 1909 р

Психоаналітичні нотатки про автобіографічному описі випадку параної. (Випадок Шребера). 1911 р

Класичні випадки Фройда. Подальша доля пацієнтів Мартін Гротьян

ЛІТЕРАТУРА

Передмова

В даний час вчені, які вивчають наукову і творчу спадщину Фрейда, мають у своєму розпорядженні безпосередню інформацію про 43 пацієнтів, які проходили аналіз у Фрейда. Внесок, який вніс опис цих випадків у розвиток психоаналітичної теорії, зрозуміло, нерівноцінний. Завдяки одним з них були відкриті такі феномени терапевтичного процесу, як перенесення та контрперенесення, негативна терапевтична реакція та ін, що лягли в основу найважливіших теоретичних постулатів Фрейда; інші швидше є наочними ілюстраціями до його теоретичних положень. Як би там не було, всі ці випадки служили фактичним матеріалом, що дозволяв Фрейду з усією переконаністю відстоювати свою теорію і не перебувати у стані невпевненості та невизначеності від умоглядних міркувань.

Серед випадків, до яких тією чи іншою мірою мав відношення Фрейд, окремо стоять шість, включених у цей том. Власне кажучи, лише три з них стосуються безпосередньої терапевтичної роботи самого Фрейда - випадки Дори, Вольфсманна і Раттенманна ("людини-вовка" та "людини-щура"), як називають цих пацієнтів інші автори, не особливо замислюючись над тим, наскільки некоректно, образливо і навіть абсурдно звучать ці імена. До трьох інших випадків - Анни О., "маленького Ганса" та Шребера - Фрейд мав непряме відношення: лікуванням Анни О. займався старший колега Фрейда Й. Брейєр, лікуванням "маленького Ганса" - батько хлопчика, учень Фрейда, а аналіз випадку Шребера був проведено з урахуванням мемуарів хворого.

Випадок Анни О., який справедливо визнаний першим кроком, зробленим на шляху розвитку психоаналізу, і досі продовжує привертати увагу різних авторів – як ортодоксальних психоаналітиків, так і представників сучасних напрямків у психоаналізі. Нові та несподівані підходи до тлумачення цього випадку читач зможе знайти у Саммерса (1999), Толпіна (1993), Хіршмюллера (1989) та ін.

Напевно, немає потреби докладно зупинятися на випадках, опис яких включено до цієї книги. Всю необхідну інформацію читач знайде у попередніх зауваженнях до кожного розділу, а також у статті Мартіна Гротьяна, в якій розповідається про подальшу долю пацієнтів.

Розглядаючи ці роботи з сучасних позицій, бачимо, що далеко не все в підході Фрейда до аналізу є вірним. Ми помічаємо, що поряд з дивовижними осяяннями присутня тенденція втискати отриманий матеріал у заготовлені схеми. Ми усвідомлюємо те, що численні трактування, які для Фрейда не підлягають сумніву, зараз застаріли і навряд чи відповідають дійсності. Це все так. Але не забуватимемо, що в той час це був незвіданий шлях, яким нерідко доводилося пробиратися на дотик. І ми можемо бути лише вдячні засновнику психоаналізу за те, що він наважився піти цим шляхом і збагатив нас безліччю знань про рушійні сили та внутрішні конфлікти людської психіки.

Найвідоміший серед психоаналітиків випадок - випадок Анни О. Псевдонім Анну О. було дано Берте Паппенгейм (1859-1936), яка захворіла під час догляду за хворим на кавернозний туберкульоз батьком. "Викрив" пацієнтку Е. Джонс, автор знаменитої тритомної біографії Фрейда (1953). Про лікування пацієнтки Фрейд дізнався від Брейєра за кілька місяців після його завершення (1882, листопад). Фрейда настільки захопила історія її хвороби, що він не міг зрозуміти, чому Брейєр не бажає її опублікувати, як і розповісти про створений новий метод лікування - "катартичну психотерапію". І лише через рік Брейєр відверто зізнався молодому колезі, що він настільки сильно був залучений до лікування Анни О., що викликав ревнощі дружини. Йому довелося сказати пацієнтці, що назавжди перериває лікування. Увечері цього ж дня його терміново викликали до пацієнтки, яка лежала в "родових сутичках" від хибної вагітності та вигукує: "На світ з'явиться дитина доктора Брейєра!" Брейєр занурив пацієнтку в гіпнотичний стан і спробував заспокоїти, а наступного дня разом із дружиною поїхав до Венеції. У тому ж році, через місяць після завершення лікування Брейєром стан пацієнтки погіршився настільки, що її змушені були помістити для стаціонарного лікування у знаменитий нервовий санаторій "Бельв'ю" в Кройцлінгені на Боденському озері, де вона знаходилася з середини липня до кінця жовтня 1882 року. Там Анну О. лікували від різних соматичних симптомів (у тому числі і від невралгії трійчастого нерва), причому для цього використовували великі дози морфію. Вечорами вона втрачала здатність говорити німецькою мовою і переходила на англійську або французьку мову. У листі Стефану Цвейгу Фрейд писав: "Що насправді сталося з пацієнткою Брейєра, мені вдалося розгадати лише через багато років після нашого з ним розриву... При останній зустрічі з пацієнткою у нього в руках був ключ, яким він міг відкрити двері до Таємницям життя, але він дозволив йому випасти. При всій духовній обдарованості у Брейєра не виявилося в характері нічого від Фауста. . M., 1968, S. 427). І цим ще справа не закінчилася, як пише Джонс у першому томі біографії Фрейда: "Приблизно через десять років уже в той час, коли Фрейд лікував пацієнтів у співпраці з Брейєром, останній запросив Фрейда подивитися його іншу істеричну пацієнтку. Перед тим як відправитися до неї , Брейєр докладно описав її симптоми, після чого Фрейд сказав, що це дуже типово для уявної (хибної) вагітності. Таке повторення колишньої ситуації Брейєр було важко перенести. Не сказавши ні слова, він взяв свій капелюх з палицею і швидко покинув Фрейда". без будь-якої лікарської допомоги, повністю присвятила себе громадській діяльності, вона була досить відома як борець за емансипацію жінок, насамперед євреїв. , і тих, і інших не так часто можна зустріти, але ще більшою рідкістю є люди, що об'єднують у собі дух і пристрасть. Ось такою людиною пристрасного духу і була Берта Паппенгейм" (1939). На свої особисті заощадження вона засновує "Притулок для дівчат, які зазнали насильства, і для позашлюбних дітей". Опіка за нещасними дітьми сповна замінює їй відсутність своїх власних дітей. Але спогади про проведене. катартичному лікуванні продовжують переслідувати її і пізніше, вона суворо забороняє будь-який вид психоаналітичного лікування людей, які перебувають у закладах, що базуються нею Про те, що Берта Паппенгейм протягом усього свого життя ставилася з "ворожістю до аналізу", згадує і Анна Фрейд (см.) статтю "Епізоди з життя Берти Паппенгейм (Анни О.)", опубліковану Берндом Ніцшке в провідному німецькому психоаналітичному журналі "Psyche". S. 819). , що сповідь у руках католицького священика; тільки від їхньої особистості та мистецтва володіння своїм методом буде залежати те, чи виявиться їхній інструмент добром або гострим мечем" (див. збірник за редакцією D. Edinger, Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M., 1963. S. 1963). 12-13) А свою спільну життєву позицію Анна О. описувала наступним чином: "Кожен, незалежно від того, чоловік він чи жінка, повинен робити те, що він повинен робити, використовуючи то свою силу, то свою слабкість". розуміння мощі перенесення і контрпереноса, що виявляються в цій історії хвороби, стало відправним пунктом на шляху переходу від катартичної терапії до психоаналізу.У некролозі на смерть Брейєра (1925) Фрейд писав: "Брейєр зіткнувся з неминуче існуючим перенесенням пацієнтки на лікаря і не зміг зрозуміти природу цього феномену". Прийнявши почуття перенесення за реальні почуття пацієнтки Брейєр відповів на них масивною реакцією несвідомого контрпереносу, яка й через роки не дозволяла йому визнати сексуальну природу симптомів Анни Про. , Брейєр у листі, датованому 21 листопада 1907 року, пише знаменитому психіатру Августу Форелю: "Мушу тобі зізнатися, мій смак претить мені занурюватися в область сексуальності як у теорії, так і на практиці. Але до чого тут мій смак і мої відчуття, якщо справа стосується істини, виявлення того, з чим насправді ми зустрічаємося.. Випадок Анни О. доводить, що досить важкий випадок істерії може виникнути, зберігатися і усуватися без того, щоб будь-яку роль у ньому грали сексуальні елементи. в основному в тому, що я здогадався зрозуміти, що доля послала мені в руки надзвичайно повчальний, важливий для науки випадок, який мені вдалося уважно і протягом досить тривалого часу спостерігати, причому не порушуючи його простої і природної течії якимось упередженим підходом. я дуже багато чому навчився, я дізнався багато дивовижно цінного для науки, але я дізнався і те, на що необхідно звертати першочергову увагу в практичній діяльності. уклад. Я хвалю себе за прийняте мною тоді рішення не допускати більше подібних нелюдських випробувань. Якщо в мене з'являлися пацієнти, у яких були чудові свідчення для аналітичного лікування, яких я сам лікувати не міг, то я направляв їх до доктора Фрейда, який набув багатого практичного досвіду в Парижі та Сальпетрієрі, до доктора, з яким я перебував у найдружніших. відносинах, соціальній та плідних наукових контактах " (1907).

Зігмунд Фрейд: Знамениті випадки з практики

ISBN: 5-89353-219-8

"Зигмунд Фрейд: Знамениті випадки з практики": Когіто-Центр, 2007 р.

Анотація

Переклад із німецької В.І. Ніколаєва, А.М. Боковікова.

Зигмунд Фрейд:

Відомі випадки з практики

Передмова

Фройляйн Анна О. Д. Брейєр

Фрагмент аналізу істерії. (Історія хвороби Дори). 1905 р

Аналіз фобії п'ятирічного хлопчика (Маленький Ганс). 1909 рік

З історії одного дитячого неврозу. (Випадок Людини-Вовка). 1914-1915 р

Нотатки про один випадок неврозу нав'язливості. (Випадок Людини-Щурів). 1909 р

Психоаналітичні нотатки про автобіографічному описі випадку параної. (Випадок Шребера). 1911 р

Класичні випадки Фройда. Подальша доля пацієнтів Мартін Гротьян

ЛІТЕРАТУРА

Передмова

О.Боковиков

Фройляйн Анна О. Д. Брейєр

Анна О., якій на початок захворювання (1880) був 21 рік, була мабуть спадково обтяжена невропатологічними захворюваннями, тими психозами, які іноді з'являються у великих сім'ях; хоча батьки її у цьому плані здорові. Раніше хвора завжди була здоровою, без будь-яких ознак нервовості за період розвитку; з дуже високим інтелектом, вражаючим даром на різні вигадки і глибокої інтуїцією; її дивовижні логічні здібності могли переробляти солідну духовну їжу, вони просто потребували такої, але після закінчення школи вона перестала її отримувати. Багата поетична обдарованість і схильність фантазувати перебували під контролем властивого їй дуже гострого та критичного розуму. Саме він і робив Ганну О. абсолютно недоступною до навіювання; лише логічні аргументи могли на неї впливати, а будь-які переконання були марними. Воля її була міцною, Ганна О. відрізнялася великою витримкою і витривалістю, що часом навіть доходить до впертості. Від своєї мети вона відмовлялася лише з бажання отримати схвалення інших.

У характері її привертали увагу доброта і милосердя. Постійно виявляється нею турбота і догляд за бідними і хворими послужили на користь і їй під час її хвороби. Співчуттям до бід інших Анна О. задовольняла одну зі своїх найбільших потреб. - Її настроям завжди була притаманна деяка схильність до надмірності, веселощі та сум сполучалися разом. А звідси і властива їй невелика примхливість. Вражала повна відсутність будь-яких сексуальних інтересів; хвора, в житті якої я був настільки добре обізнаний, як навряд чи це було доступно комусь іншому, ніколи не відчувала в житті кохання; у величезній кількості її галюцинацій так жодного разу не сплив сексуальний елемент душевного життя.

Фройляйн Ганна О., незважаючи на духовну спрагу, що переповнювала її, вела в пуританській сім'ї батьків надзвичайно монотонне життя, яке дівчина примудрялася скрасити особливим чином, мабуть, взагалі, характерним для її хвороби. Анна О. систематично віддавалася сновидінням наяву, які вона називала особистим «приватним театром». Коли оточуючі люди вважали, що вона бере участь у розмові, вона насправді жила духом своєї казкової мрії. Правда, якби тільки її не гукали, Ганна О. завжди легко відгукувалася, тож ніхто не підозрював про те, що з нею відбувалося. Поряд із заняттям домашнім побутом, що вона робила завжди бездоганно, непомітно і майже безперервно протікала її духовна діяльність у вигляді невпинного фантазування. Трохи пізніше я повідомлю про те, як її звичні здорові мрії перейшли в патологічні.

Перебіг хвороби розпадається на кілька фаз, що легко виділяються; такими будуть такі:

A) Латентний період інкубації, час зародження хвороби; він зайняв приблизно півроку, з середини 1880 р. до 10 грудня. Своєрідність викладеного клінічного випадку надала можливість такого глибокого розгляду цієї фази, зазвичай позбавленої нашого розуміння, що вже тільки через один цього випадок Анни О. заслуговує на нашу пильну увагу. Трохи згодом я докладно викладу цю частину історії хвороби.

B) Захворювання, що проявилося (маніфестне) видало себе особливого роду психозом, парафазією (паралалією), конвергентним страбізмом (косоокістю), важкими розладами зору, контрактурами-паралічами, що повністю захопили праву верхню і обидві верхні кінцівки, а частково ще й лев ослабленням рухових функцій) потиличних м'язів. Поступове зменшення контрактури правосторонніх кінцівок. Деяке поліпшення, перерване пережитою у квітні тяжкою психічною травмою внаслідок смерті батька. За цією фазою слідує

C) Період тривалого сомнамбулізму, який пізніше почав чергуватись з нормальним станом свідомості. Збереження симптомів до грудня 1881 року.

D) Поступове зникнення зазначених патологічних станів та феноменів (період, що тривав до червня 1882 року).

У червні 1880 року занедужує батько пацієнтки, якого вона пристрасно любила. Його не змогли вилікувати від периплевритного абсцесу і у квітні 1881 року він помер. Протягом перших місяців хвороби батька Анна О. з усією енергією свого молодого організму віддалася догляду за хворим. Нікого не дивувало, що з кожним днем дівчина дедалі більше мучила себе. Ніхто, та й сама хвора, не здогадувався про те, що відбувалося в ній. Але поступово її стан слабкості, анемії, огиди до їжі стали настільки болючими та помітними, що пацієнтку були змушені видалити від догляду за батьком. Безпосереднім приводом звернення до мене був дуже сильний кашель, через скарги на який я і досліджував її вперше. Це був типовий нервовий тусис. Незабаром у хворої з'явилася виражена потреба відпочивати в пообідній час, а вечорами її стало долати схоже зі сном стан, до якого трохи пізніше приєдналося сильне занепокоєння.

На початку грудня виник конвергентний страбізм. Лікар-окуліст пояснив це (по помилці) парезом м'яза, що відводить. 11 грудня пацієнтка лягла в ліжко і залишалася там до 1 квітня.

Швидко змінюючи один одного з'являлося і зникало, причому мабуть вперше у житті хворий, безліч важких розладів.

Лівосторонній біль у потилиці; через занепокоєння став набагато більш вираженим конвергентний страбізм (диплопія – двоїння зображення); скарги те що, що у неї можуть обрушитися стіни (страх нахилених просторів). Важко діагностовані розлади зору; парез передніх шийних м'язів, так що під кінець голову можна було рухати лише за допомогою того, що пацієнтка здавлювала її між піднятими плечима і вже тоді пересунула голову разом із усім тулубом. Контрактура (обмеження рухливості) і анестезія верхньої правої кінцівки, а згодом і лівої; виникає відчуття, що права кінцівка витягується, стаючи прямою і немовби приковується до тіла, дещо вивертаючись усередину; пізніше подібне відбувається з лівою нижньою кінцівкою, а потім з лівою рукою, щоправда, пальці її все ще певною мірою продовжують зберігати рухливість. Та й плечові суглоби були повністю знерухомлені. Максимально виражена контрактура була в м'язах передпліччя, а коли пізніше ми змогли точніше виявити зони нечутливості, найбільш нечутливим виявився у пацієнтки район ліктя. На початку хвороби нам не вдавалося досить точно виявити ділянки, позбавлені шкірної чутливості. Це було пов'язано з опором хворої, викликаною страхами, які були в неї.

Ось у такому стані хворий я взявся за лікування. Незабаром мені довелося переконатися в наявності у неї явно виражених змін психічних станів. У пацієнтки існувало два абсолютно різні стани свідомості, які досить часто і абсолютно непередбачено змінювали один одного; під час хвороби ці стани дедалі більше розходилися друг від друга. В одному з них пацієнтка могла досить добре орієнтуватися у своєму оточенні, була сумна та боязка, коротше кажучи, залишалася відносно нормальною; а в іншому стані вона зазнавала галюцинації, була «невихована», тобто лаялася, кидалася подушками в людей, оскільки і коли б не дозволяли їй це зробити контрактури, ще здатними рухатися пальцями відривала кнопки з білизни та покривал, і робила багато чого подібного. Якщо під час цієї фази в кімнаті відбувалися будь-які зміни, хтось входив чи виходив, вона скаржилася на те, що в неї немає часу, тоді в її свідомих уявленнях виявлялися провали пам'яті. Так як на всі її скарги оточуючі намагалися відповідати заспокійливим обманом, кажучи, що в неї все в повному порядку, то за кожним метанням подушок та іншими подібними діями слідували нові скарги, що їй навмисне завдають шкоди, залишаючи її в такому сум'ятому стані і т.д. буд.

Ці абсанси (періоди короткочасної відсутності свідомості) спостерігалися ще до того, як вона лягла в ліжко; у такі моменти мова її переривалася на середині фрази, вона повторювала останнє сказане нею слово, щоб через короткий час знову продовжувати перервану нею промову. Поступово стан хворої більше і більше починало бути схожим на описану нами картину її стану. За часів загострення хвороби, коли контрактура захоплювала і ліву сторону, протягом усього дня вона лише на короткий час якоюсь мірою ставала нормальною. Але й у ці моменти щодо ясної свідомості вона була повністю позбавлена розладів; блискавичні зміни настрою з однієї крайності в іншу, скороминуща веселість, зазвичай нелегко переносяться стани сильної тривоги, завзятий опір стосовно будь-яких терапевтичних заходів, бачення страшних галюцинацій, в яких панували чорні змії, їх вона бачила у своєму волоссі, на шнурках і т.д. п. І при цьому вона ще примудрялася заспокоювати себе, що не можна ж бути настільки дурною, що це всього лише її волосся і т. д. У періоди цілком ясної свідомості вона скаржилася на повну мороку в голові, на те, що вона не здатна думати, що незабаром стане сліпою і глухою, що в її душі присутні два Я, Я істинне і Я інше, погане, що примушує її робити щось зло і т.д.

Після обіду вона перебувала в сомноленції (патологічному стані сонливості), що зазвичай закінчувалася лише приблизно через годину після заходу сонця, тоді пацієнтка прокидалася, скаржилася на те, що її щось мучить, але найчастіше вона просто монотонно повторювала один і той же дієслово: мучити, мучити...

Одночасно з появою контрактур настала глибока, функціональна дезорганізація мови. Спочатку було помітно, що хворий явно не вистачає запасу слів, поступово це ставало все очевиднішим. Її мова починала втрачати граматичну стрункість, спотворювалися синтаксичні конструкції, з'являлися помилки, пов'язані зі відмінюванням дієслів, а під кінець Ганна О. взагалі перейшла до використання однієї-єдиної форми - невизначеної форми дієслова (інфінітива), причому, природно, робила вона це з помилками , а про артиклях* [*у німецькій мові всі іменники зазвичай вживаються разом із додатковим службовим словом - артиклем, що позначає їх рід (чоловічий, середній, жіночий) [дер, ді, дас]] так і говорити не варто. У ході подальшого розвитку захворювання пацієнтка почала майже повністю забувати слова. Вона з величезними зусиллями намагалася сконструювати пропозицію, залучаючи на допомогу чотири-п'ять різних мов, тому тепер її навряд чи можна було зрозуміти. І навіть коли вона намагалася передати свої думки письмово (якщо цьому не заважала контрактура), вона використовувала той самий жаргон, що не перетравлюється. Два тижні поспіль у неї зберігався мутизм* від латинського mutismus, що позначає немоту, оніміння. У психіатрії під мутизмом прийнято розуміти відмову говорити за певних психічних захворювань. Очевидно, Брейер вкладає у це поняття особливий зміст], і як не намагалася вона вимовити хоча б одне слово, з її вуст не лунало жодного звуку. Саме тоді й став мені вперше зрозумілим психічний механізм її розладу. Наскільки я зміг з'ясувати, вона була чимось скривджена і в помсту вирішила мовчати. Коли я це розгадав і мені вдалося розговорити пацієнтку, то відразу була усунена перешкода, яка раніше унеможливлювала для неї мову.

За часом це збіглося з рухливістю, що повернулася в лівосторонніх кінцівках (березень 1881 року). Парафазія відступила, але тепер вона говорила тільки англійською, мабуть і сама не здогадуючись про те, що говорить іноземною мовою; вона лаялася з доглядальницею, яка, звичайно ж, не розуміла ні слова з того, що вимовляла хвора; лише за кілька місяців мені вдалося донести до неї те, що вона говорить англійською. Хоча сама Ганна О. якимось чином примудрялася розуміти своє оточення, що говорить рідною мовою. І тільки в моменти відчуваного нею сильного страху, мова повністю зникала або ж ставала абсолютно незрозумілою через змішування різних ідіом. У найбільш приємний для себе годинник Анна О. говорила французькою або італійською. Але перебуваючи в одному з цих станів (коли вона говорила цими мовами або англійською), вона нічого не могла згадати з рідної мови, про яку мала повну амнезію. Поступово зменшився страбізм, що став з'являтися лише за хвилини особливо великого хвилювання, м'язи знову стали слухняними пацієнтці. 1 квітня Ганна О. вперше за довгий час залишила постіль.

І тут 5 квітня вмирає обожнюваний нею батько, якого за весь час своєї хвороби вона могла бачити тільки зрідка, та й то на коротку мить. З усіх існуючих у світі потрясінь, смерть батька була для Анни О. найжахливішою. Спочатку шалене збудження змінилося глибоким ступором (стан психічної та рухової загальмованості), який тривав близько двох днів; з нього вона вийшла зовсім іншою істотою. Анна О. виглядала набагато спокійнішою ніж зазвичай, її тривожність помітно ослабла. Контрактура правої руки і ноги не зникла, як і не зникла незначно виражена втрата чутливості у цих членах. Поле зору було значно звужено. З усього спектру кольорів, які приводили її в напрочуд радісний настрій, вона здатна була одночасно сприймати тільки по одному кольору. Пацієнтка скаржилася, що не впізнає людей. Зазвичай вона легко запам'ятовувала обличчя, навіщо їй не потрібно ніяких зусиль. Зараз їй доводилося вдаватися до дуже клопіткої «recognising work» (у перекладі з англійської «робота з впізнавання»), кажучи самій собі приблизно наступне, так, ніс у нього такий, волосся таке, отже це має бути пан такий. Всі люди перетворилися на неї на якусь подобу воскових фігур, які не мають до неї жодного відношення. Присутність деяких близьких родичів стала для неї надзвичайно болісною, до того ж цей негативний інстинкт розростався все більше і більше. Якщо в кімнаті з'являвся хтось із тих людей, кого Анна О. раніше зустрічала з величезною радістю, то тепер вона розділяла з ним суспільство лише на короткий час, щоб потім знову поринути у свої роздуми, а присутній чоловік для неї зникав. І тільки мене вона ніколи не втрачала зі свого поля зору. Коли б я не з'явився, вона незмінно виявляла до мене участь, одразу стаючи жвавою під час мого звернення. Щоправда, при галюцинаторних абсансах, що зовсім несподівано з'являлися, цей контакт переривався.

Тепер Ганна О. говорила тільки англійською і вже нічого не розуміла з того, що їй говорили рідною (німецькою) мовою. Все її оточення мало висловлюватися англійською і навіть доглядальниці певною мірою навчилися з цим справлятися. Але читала пацієнтка тільки французькі та італійські книги, а коли якесь місце їй потрібно було прочитати вголос, то робила вона це з захопленням легкістю і свободою, це був напрочуд точний переклад прочитаного з аркуша англійською мовою.

Вона знову почала писати, але робила це на особливий зразок. Вона писала лівою рукою, що зберігала рухливість, вишукуючи в наявному у неї виданні Шекспіра антикварні друкарські літери.

Якщо раніше Ганна О. ще приймала хоча б мінімальну кількість їжі, то тепер вона повністю відкидала будь-яку їжу, дозволяючи мені годувати себе, так що незважаючи ні на що вона швидко набирала вагу. І лише хліб вона категорично відмовлялася їсти. Після годування Ганна О. ніколи не забувала вмити рота, причому робила вона це навіть тоді, коли з якоїсь причини нічого не їла; це було знаком того, наскільки байдужим для неї був сам процес їжі.

Сомноленція після обіду та глибокий ступор після заходу сонця продовжували зберігатися і надалі. А коли пацієнтка була здатна висловлюватися (я ще говоритиму докладніше про це), то її свідомість ставала ясним, сама вона - спокійною та веселою.

Але це відносно стерпний стан тривало не дуже довго. Приблизно через 10 днів після смерті батька до пацієнтки був запрошений лікар-консультант. Під час моєї розповіді про особливості її стану вона повністю ігнорувала присутність консультанта, роблячи з ним так, як це робила з усіма незнайомими їй людьми. «That's like an examination» (це ніби екзамен), сказала вона сміючись, після того як я попросив її прочитати нам французький текст англійською мовою. Спробував втрутитися і запрошений лікар, бажаючи звернути на себе її увагу, щоб вона нарешті помітила його, але всі наші зусилля були марними: це (не зауваження присутності іншої людини) була справді «негативна галюцинація», яку можна було легко відтворювати в будь-який час. Раптом Ганна О. побачила перед собою чужу людину, вона кинулась до дверей, щоб витягти ключ і без почуттів впала на підлогу, а далі послідував невеликий гнівний вибух, який змінив напад страху і лише з великими труднощами мені вдалося усунути в пацієнтки її тривогу. На жаль, я повинен був їхати того ж самого вечора, а коли повернувся через кілька днів, стан хворої став набагато гіршим, весь цей час вона дотримувалася посту, відчуваючи постійну тривогу. У неї було безліч галюцинаторних асбансів з жахливими образами у вигляді голів мерців і скелетами, що лякали. Так як переживаючи це, пацієнтка найчастіше драматично відтворювала бачене нею і навіть вступала з баченими нею образами в розмову, оточуючі люди були добре обізнані про зміст її галюцинацій. Після обіду, на заході сонця вона поринала в особливий стан, що нагадує глибокий гіпноз. Для цього стану Ганна О. навіть вигадала особливий технічний термін «clouds» (витання в хмарах). Якщо їй вдавалося розповісти про бачені нею протягом дня галюцинаціях, то після цього вона ставала напрочуд спокійною і веселою, бралася за роботу, малювала і писала протягом всієї ночі, причому робила вона все це розумно; а близько 4 години ранку йшла в ліжко, щоб уранці стара сцена тривала заново. Звертала на себе увагу дивовижна протилежність між двома її станами: неосудною хворою, охопленою днем жахливими галюцинаціями, і дівчиною, яка перебуває ночами в ясній свідомості.

Однак, незважаючи на всю ейфорію Анни О., яку вона відчувала ночами, психічний стан погіршувався з кожним днем. З'явилася велика готовність до самогубства, що зробило недоцільним перебування хворого на четвертому поверсі. Тому хвора незважаючи на її небажання була переведена в заміський будинок у передмісті Відня (7 червня 1881). Я ніколи не загрожував пацієнтці видаленням з домашньої обстановки, видаленням, якому вона відчайдушно чинила опір, тихо цього чекаючи і турбуючись. У цій ситуації видалення зі звичної ситуації стало добре помітно, наскільки сильно була виражена в Ганни О. тривога. Так само як через якийсь час після смерті батька у хворої настало заспокоєння, після того, як сталося те, чого хвора побоювалася - її видалення з батьківського будинку, Ганна О. заспокоїлася. Звичайно, це не обійшлося без того, щоб переїзд на нове місце не відібрав у неї три дні і три ночі, протягом яких вона намагалася прийти до тями, повністю обходячись без сну і без їжі, нескінченно намагаючись накласти на себе руки (звичайно, в умовах дачі таке було зовсім неможливо), розбиваючи шибки на вікнах і т. п., відчуваючи галюцинації без абсансу, ці галюцинації анітрохи не були схожі на колишні. Через 3 дні вона заспокоїлася, дозволила доглядальниці нагодувати себе, а ввечері навіть прийняла хлорал (снодійне).

Перш ніж я почну описувати подальший перебіг хвороби, я повинен повернутися назад і показати своєрідність цього клінічного випадку, про що досі розповів лише швидкоплинно.

Я вже говорив, що в весь описаний період хвороби щоразу після обіду Анна О. впадала в сомноленцію, що переходила на заході сонця в глибокий сон (clouds). (Ця періодичність мабуть найкраще пояснюється обставинами догляду за хворим батьком, чому вона місяцями віддавалася з величезною старанністю. Тоді ночами пацієнтка не спала, уважно прислухаючись до кожного руху батька, і сповнена тривоги за його здоров'я лежала без сну у своєму ліжку; після обіду; хвора лягала на деякий час відпочити, як це зазвичай і прийнято серед доглядальниць; цей ритм нічного неспання і денного сну, ймовірно, непомітним чином позначився і на її власної хвороби, продовжуючи існувати навіть тоді, коли сон давно змінився гіпнотичним станом). Якщо сопор (глибоке похмурість свідомості) тривав майже годину, то пацієнтка ставала неспокійною, переверталася з боку на бік, постійно вигукувала: «Мучити, мучити», завжди роблячи це із заплющеними очима. З іншого боку було добре помітно, що у своїх денних абсансах, Анна О. завжди намагалася зобразити якусь ситуацію чи історію, про зміст яких можна було здогадуватися за окремими словами, які бурмотіла пацієнтка. Відбувалося й таке. Хтось із близьких людей навмисно (вперше це сталося зовсім випадково) вигукував одне з таких ключових слів у ті періоди, коли пацієнтка починала замовляти про «муки» - і Ганна О. відразу включала підкинуте слово в ситуацію, що існувала в її уяві. спочатку запинаючись на своєму парафазному жаргоні, але чим далі, тим рівніше і вільніше лилася мова хворої, поки нарешті пацієнтка не починала говорити абсолютно коректною німецькою мовою (перший час хвороби, ще до того як вона виявилася повністю в полоні англійської мови). Історії, створені пацієнткою, що знаходиться в глибокому трансі, завжди були прекрасні, іноді навіть вражаючи людей, що чули їх, чимось нагадуючи казки Андерсена, а ймовірно і створювалися вони за образом і подобою книг знаменитого казкаря; найчастіше вихідним і центральним пунктом усієї історії була дівчина, яка в тривозі перебуває біля ліжка хворого; але з'являлися і протилежні мотиви, які майстерно вуалірувались. - Незабаром після розказаної нею історії Ганна О. прокидалася, мабуть, заспокоєна ходом вигаданої нею історії - сама пацієнтка називала такий стан «прийняттям» (приємністю). Пізніше, вночі, пацієнтка знову ставала неспокійною, а вранці, після двогодинного сну, було ясно, як божий день, що вона перебуває в зовсім іншому колі уявлень. - Якщо Ганні О. не вдавалося у вечірньому гіпнозі розповісти до кінця всю створювану нею історію, то вечірній настрій не виникав, і наступного дня, щоб поліпшити свій стан, їй доводилося розповідати вже дві історії.

Протягом всього півторарічного періоду спостереження за пацієнткою основні прояви її хвороби залишалися тими самими: часті та важкі абсанси у вечірніх аутогіпнотичних станах, дієві продукти фантазії як психічні стимули для активності, пом'якшення, а то й тимчасове усунення симптомів після використання можливості вимовитися .

Природно, що після смерті батька, що розповідали Анною О. історії стали ще трагічнішими, різко впадало в око погіршенням психічного стану пацієнтки, що послідувало за потужним вторгненням у її життя сомнамбулізму, про який я щойно розповідав, звіти пацієнтки перестали мати більше (або) менш вільний поетичний характер, перетворившись на низку жахливих, лякаючих галюцинацій, зміст яких можна було здогадуватися ще вдень за поведінкою хворої. Я вже встиг розповісти про те, наскільки майстерно звільнялася її душа від потрясінь, спричинених галюцинаціями, страхом і жахом, після того, як Ганні О. вдавалося відтворити всі бачені нею жахливі образи і виговоритися до кінця.

На дачі, на яку в мене не було можливості їздити щодня, щоб відвідувати хвору, події розвивалися наступним чином: я приїжджав вечорами у ті періоди, коли, як я знав, вона перебувала в аутогіпнотичному стані, і вислуховував новий ряд химер (фантазмів) ), що накопичилися у неї з дня мого останнього відвідування. Для досягнення гарного ефекту, пацієнтка повинна була виговоритися до кінця: тоді вона заспокоювалася, наступного дня була люб'язною, слухняною, старанною - ну, просто самі веселощі. Але на другий день все змінювалося: Анна О. ставала більш примхливою, упертою та некерованою, що ще більше посилювалося у третій день. Коли вона перебувала в такому стані, то її, навіть у гіпнозі, не завжди вдавалося спонукати до кінця. Для останньої процедури пацієнтка придумала добре відповідну, тямущу назву «talking cure» (лікування за допомогою дозволу вимовитися), жартівливо називаючи це «chimney-sweeping» (прочищення труб). Ганна О. добре знала, що після того, як зможе виговоритися, вона втратить всю свою норовливість і «енергію». Коли пацієнтка після тривалої відсутності таких спонтанних «процедур» зцілення перебувала в поганому настрої і відмовлялася від промови, тоді мені доводилося домагатися одкровень Ганни О. за допомогою примусів і прохань, а також деяких штучних прийомів, на кшталт проговорення в її присутності будь-яких стандартних початкових. фраз із уже розказаних нею історій. Але ніколи пацієнтка не починала говорити, добре не переконавшись у моїй присутності шляхом ретельного обмацування моїх рук. У ночі, в які заспокоєння у пацієнтки так і не наставало, після надання їй можливості виговоритися доводилося ще вдаватися до призначення хлоралгідрату (снодійного засобу, що впливає протягом 6-8 годин; разова доза 0,5-1 грама, а максимальний добовий прийом - 6 г); але поступово необхідність у цьому поменшала.

Зник сомнамбулізм, що продовжувався протягом довгого часу, хоча чергування двох станів свідомості зберігалося. У середині розмови в Анни О. могли виникнути галюцинації, тоді вона починала тікати, намагалася видертися на дерево і т. п. Якщо її вдавалося затримати, то через короткий час вона продовжувала обірвану на півслові пропозицію, як би не помічаючи того, що сталося в проміжку. До всіх цих галюцинацій вона поверталася пізніше, у гіпнозі.

Загалом, можна було сказати, що стан Анни О. намітилися поліпшення. Вона могла добре їсти, без жодного опору дозволяючи доглядальниці вводити їжу в рот, і тільки хліб, незважаючи на бажання їсти, пацієнтка відштовхувала щоразу, як тільки він стикався з її губами; значно зменшилися контрактури-парези ноги; пацієнтка нарешті змогла гідно оцінити і міцно прив'язатися до ще одного лікаря, який відвідував її мого друга доктора Б. Немалу допомогу в одужанні надавав і ньюфаундленд, якого Ганна О. отримала в подарунок і пристрасно полюбила. Справді, треба було бачити, як ця слабка дівчина хоробро брала в ліву руку батіг і відстібала їм величезного звіра - свого улюбленця заради того, щоб урятувати його жертву, кішку, на яку він накинувся. Дещо пізніше пацієнтка стала приділяти багато уваги бідним і хворим людям, що було безперечно корисно для неї.

Найбільш явний доказ патогенного, збуджуючого впливу на абсанси з їх особливим світом уявлень, створеним альтернативною свідомістю, а також усунення патологічного стану після надання пацієнтці можливості виговоритись у гіпнозі, я отримав після мого повернення з відпустки, коли я не бачив Анну О. протягом кількох тижнів. Ніякого «talking cure» за цей час не було, тому що хвору неможливо було спонукати розповідати історії комусь окрім мене, не вдалося це й доктору Б., якому в усьому іншому дівчина охоче підкорялася. Я знайшов Ганну О. у сумному та пригніченому стані, вона стала лінивою, норовливою, примхливою і навіть озлобленою. У її вечірньому оповіданні було помітно, що фантазійно-поетична жилка, така властива їй, мабуть, почала вичерпуватися. Те, що повідала пацієнтка, більше нагадувало звіт про наявні в неї галюцинаціях і про те, що злило її протягом минулих днів; елементи фантазії, які зустрічалися в її оповіданні, більше нагадували кліше, що міцно зайняли своє місце, ніж щось, що має якесь відношення до поезії. Найбільш стерпний стан настав у пацієнтки лише після того, як я дозволив їй з'їздити на тиждень до міста і протягом кількох вечорів змушував її розповідати мені історії (їх набралося 3-5). Коли це було вже позаду, виявилося, що ми обговорили з Анною О. все, що накопичилося за тижнів моєї відсутності. З'явився колишній ритм у настрої пацієнтки. Наступного дня після використаної можливості виговоритися Ганна О. була люб'язною і веселою, на другий - більш роздратованою і неприступною, а вже на третій день просто «огидною». Її емоційний стан перебував у владі часу, що вело свій відлік з моменту наданої можливості виговоритися. Будь-яка патологічна освіта, створена фантазією пацієнтки, і будь-який факт, вихоплений хворобливою частиною її душі, продовжували надавати свою дію доти, поки Ганна О. не розповідала про них у гіпнозі, після чого вона повністю позбавлялася їхнього болісного впливу.

Коли восени пацієнтка знову повернулася в місто (але вже в іншу квартиру, не в ту, в якій вона захворіла), стан її був цілком стерпним, причому як фізично, так і душевно; і тільки деякі, з особливою силою захоплюючі її переживання, могли перетворитися на патологічні психічні подразники. У мене були великі надії на поступове поліпшення стану Анни О. в результаті можливості, що їй надається, виговоритися до кінця, що мало захистити її психіку від важких перевантажень новими подразниками. Але на самому початку мене спіткало розчарування. У грудні психічний стан Анни О. різко погіршився, вона була сильно збуджена, нею заволодів песимізм, вона навряд чи змогла б знайти у своєму житті хоч один стерпний день, хоча зовні намагалася нічим не видати свій стан. Наприкінці грудня, у різдвяні свята, вона відчувала особливо сильне занепокоєння, протягом усього тижня нічого нового від неї я не почув, хіба що тільки розповідь про химери, які вона старанно створювала у святкові дні 1880 року під впливом сильних афектів страху, які вона відчувала. Після того, як пацієнтка спромоглася розповісти про цілу серію подібних образів, у неї настало величезне полегшення.

Минув рік відколи її віддалили від догляду за батьком і вона змушена була сама злягти в ліжко. Ось у цей час і прояснилося, упорядкувався стан Анни О. Обидва стани свідомості, що чергувалися один з одним, раніше існували так, що вранці, з початком дня, частішали абсанси, тобто домінувало альтернативне свідомість, а вечорами так, взагалі, тільки воно одне й існувало. Тепер все було інакше, якщо раніше в одному зі станів свідомості вона була нормальною, а в іншому мала психопатологічні синдроми, то тепер відмінності набули зовсім іншого характеру. У першому з станів вона жила як і всі ми в зиму 1881-1882 року, а в другому - як би заново проживала зиму 1880-81 року, причому складалося враження, що вона повністю забула все, що сталося потім протягом цілого року, коли була свідомість того, що батько помер. Це переміщення за часом минулого року відбувалося настільки інтенсивно, що, перебуваючи в новій квартирі, вона за допомогою галюцинацій відтворювала свою колишню кімнату; коли хотіла підійти до дверей, то натикалася на піч, яка так само розташовувалась по відношенню до вікна, як у колишній квартирі двері. Перехід з одного психічного стану в інший відбувався спонтанно і з надзвичайною легкістю, достатньо було одного швидкоплинного враження, що нагадує про живі події минулого року. Можна було просто потримати перед нею апельсин (основна її їжа протягом початкового періоду захворювання) і вона повністю переносилася з року 1882 на рік 1881. Це переміщення минулого року відбувалося зовсім не випадково, день за днем пацієнтка послідовно проживала минулу зиму. Я міг би вважати це лише гіпотезою, якби Анна О. сама на щовечірніх гіпнозах не перебирала всього того, що схвилювало її саме в цей день рівно рік тому, і якби не було особистого щоденника матері за 1881 рік, за яким легко переконатися в точності згадуваних пацієнткою подій та часу їх настання. Відновлення переживань минулого року тривало до повного лікування хвороби (червень 1882 рік).

Цікаво було помічати, як заново пережиті альтернативному свідомості психічні події не втрачали можливості вплинути її нормальне свідомість.

Одного ранку хвора сміючись сказала мені, що не знає чому, але сердиться на мене; знаючи зміст щоденника матері, я добре розумів, що вона має на увазі. Пізніше у вечірньому гіпнозі моє припущення справді підтвердилося. У такий же календарний день увечері 1881 року я чимось дуже розсердив пацієнтку. Іншим разом вона сказала, що з її очима відбувається щось незвичайне, що вона неправильно сприймає кольори. Але виявилося, що в тесті на розрізнення кольорів вона все бачить чітко і правильно, розлад зору стосувався лише матеріалу її одягу. Причиною було те, що в ті дні в 1881 році (рік тому) пацієнтка багато часу віддавала роботі зі шлафроком (домашнім халатом) батька, який був з такого ж матеріалу, тільки іншого, синього кольору. Було також добре помітно, що ці спогади, що спливали, насамперед заважали роботі нормальної свідомості, і лише поступово їх вплив почав позначатися і на альтернативній свідомості.

Вечірні гіпнози досить сильно обтяжували пацієнтку вже тим, що їй доводилося вести розповідь не тільки про новоспечених химерів, а й про переживання та «містику», що належать до 1881 року (на щастя, на той час вже були усунені химери 1881 року). Ця робота, що проводилася пацієнткою і лікарем, була надзвичайно великою через наявність особливого роду розладів, які також доводилося усувати, я маю тут на увазі психопатологічні прояви самого початкового періоду хвороби з липня по грудень 1880 року, ті явища, які призвели до появи істеричних феноменів. Після того, як пацієнтці була дана можливість виговоритися, симптоми зникали.

Я був просто вражений, коли після ненавмисної розповіді пацієнтки, яка перебувала у вечірньому гіпнозі, про симптом, що мучила її, він раптово зник, незважаючи на те, що існував досить тривалий час. Вона розповідала про літо, стояла незвичайна спека, пацієнтка страшенно страждала від спраги, і все через те, що без жодного видимого приводу раптом виникли проблеми зі стомленням спраги. Як тільки її губи стикалися з такою бажаною для неї склянкою води, вона різко відштовхувала його від себе, ніби страждала гідрофобією. Очевидно, в ці секунди вона знаходилася в абсансі. Вгамувати спрагу, що мучила її, в якійсь мірі вдавалося тільки фруктами, кавунами і т. п. Таке тривало близько 6 тижнів. Якось у гіпнозі вона почала говорити про свою англійку-компаньйонку, яку явно недолюблювала. З явним виразом огиди пацієнтка розповідала як увійшла до неї в кімнату і побачила як маленька собачка компаньйонки, найогидніша собачка, пила зі склянки. Тоді вона нічого не сказала, бо не хотіла здатися неввічливою. Якийсь час після розказаної нею історії пацієнтка ще вдавалася до прояву злості, що бушувала в ній, потім попросила попити, без жодних перешкод випила кілька склянок води і вийшла з гіпнозу, тримаючи склянку біля губ. Ось так назавжди зник її симптом. Таким же чином зникали й інші її закоренілі чудасії, було досить всього розповісти про ту подію, яка дійсно послужила для них приводом. Але найбільшим досягненням було зникнення під впливом такої процедури першого стійкого симптому - контрактури правої ноги, хоча ще значно зменшилася. Істеричні симптоми пацієнтки відразу ж зникали, варто було лише в гіпнозі відтворити подію, що спровокувала появу симптому вперше. Ось з таких спостережень і була створена терапевтична техніка, бездоганна щодо логічності, послідовності та систематичності. Увага приділялася кожному окремому симптому цієї порядно заплутаної хвороби, всім приводам, які могли спровокувати їхню появу. Розповідь про них починалася у зворотному за часом порядку, починаючи з тих днів, коли пацієнтка лягла в ліжко і назад до тих подій, які стали приводом для їх першого виникнення. Якщо Ганні О. вдавалося про них розповісти, то симптом зникав безвісти і назавжди.

Так були «відмовлені» (wegerzahlt) контрактури-парези та відновлено шкірну чутливість, усунено різноманітні розлади зору та слуху, невралгії, нервові кашель і тремтіння тощо, а під кінець розладу мови. Наприклад, послідовно зникали такі розлади зору: конвергентний страбізм із двоїнням предметів; косіння обох очей вправо, так що рука, що хапає, завжди виявлялася лівіше предмета; звуження поля зору; центральна амбліопія (зниження гостроти зору без виявлених об'єктивних змін у зоровому апараті); макропсія; бачення замість батька голови мерця; неможливість читати. І лише до деяких феноменів, що з'явилися вже в постільний період, не вдалося застосувати такий підхід, наприклад, до поширення контрактури-парезу на лівий бік; мабуть, він не мав під собою жодних прямих психічних приводів.

Цілком безуспішними виявилися всі спроби прискорити справу через спроби безпосередньо пробудити у спогадах пацієнтки перший привід для появи симптому. Вона не могла його відшукати, збентежилася, і лікування йшло навіть повільніше, ніж у тому випадку, коли хворий дозволяли спокійно і безпечно розмотати до кінця підхоплену нею нитку спогадів. Лікування за допомогою вечірніх гіпнозів відбувалося надто повільно через те, що пацієнтка під час процесу «вимовляння» була змушена відволікатися на дві інші серії психічних феноменів, що турбують її. Та й самі спогади, очевидно, потребували певної кількості часу, щоб встигати з'являтися в початковій яскравості. Тому сформувалася така процедура лікування. Я заходив до пацієнтки вранці, гіпнотизував її (досвідченим шляхом були знайдені дуже прості гіпнотичні техніки), а коли вона встигала достатньо сконцентруватися на думках про черговий симптом, то питав її про життєві обставини, в яких він з'явився вперше. При швидкому пред'явленні послідовності невеликих ключових фраз пацієнтка перераховувала зовнішні приводи, які я одразу записував. На вечірньому гіпнозі з допомогою зроблених мною записів, хвора досить докладно описувала конкретні обставини появи симптому. Про те, наскільки сильно пацієнтка поринала в себе, можна судити хоча б за таким прикладом. Часто бувало так, що пацієнтка не чула, коли до неї зверталися. Цю тимчасову «глухоту» можна розділити такі групи:

A) не зауваження, що хтось увійшов до кімнати; тут докладно зареєстровано 108 випадків; Анна О. називала обставини, особи, а часто й дати; першим у списку згадується батько;

B) не вміння розібрати слова, коли кілька людей говорять одночасно; 27 випадків; першим у списку знову стоїть батько та одна людина із знайомих пацієнтки;

C) Анна О. настільки сильно йшла в себе, що не помічала того, що звертаються безпосередньо до неї; 50 разів; перший спогад, що відноситься сюди - батько просить її принести вина;

D) глухота, що настає через трясіння (у вагоні тощо); 15 разів; перший випадок у списку - вистеживши пацієнтку,

коли та вночі підслухувала біля дверей у кімнату хворого, молодший брат у обуренні її трясе;

E) тимчасова глухота, що настає як реакція на сильний переляк при раптовому шарудіння; 37 разів; перший випадок – напад задухи батька, коли він подавився

F) глухота, що настає у стані глибокого абсансу; 12 разів;

G) глухота через таке завзяте і посилене прислухання до того, що кажуть, що під кінець, коли до неї хтось звертався, вона вже нічого не чула; 54 рази.

Звичайно, всі ці феномени здебільшого схожі між собою. Їх, наприклад, можна звести до прояву розсіяності у стані абсансу або афектів переляку (жаху). Але в спогадах хворої ці явища були настільки чітко поділені на окремі категорії, що варто було тут десь збитися, як у неї виникала потреба заново відновити порушений порядок, інакше справа так і застрявала. Численні подробиці через їхню незначність, а також дивовижну точність при їхньому розповіді наводили на підозру про надуманість. Багато з розказаного неможливо було перевірити, оскільки воно належало до суб'єктивних, внутрішніх переживань. А деякі обставини, з якими була пов'язана поява симптомів, вдалося пригадати людям, що оточують пацієнтку.

Тут не відбувалося нічого нового, порівняно з «відмовлянням» симптомів. Згадуване пацієнткою психопатологічне явище саме починало яскраво виступати передній план. Наприклад, під час аналізу епізодів глухоти, пацієнтка настільки переставала мене чути, що часом для продовження спілкування з нею мені доводилося вдаватися до записок. І завжди приводом для появи таких епізодів був якийсь сильний жах, пережитий нею під час догляду за батьком, або непробачне упущення, виявлене з її боку тощо.

Пригадування колишніх подій не завжди йшло гладко, іноді хворий доводилося робити для цього величезні зусилля. А одного разу так взагалі справа зупинилася на великий період. Не хотів з'являтися один із спогадів; воно відносилося до лякаючої пацієнтку галюцинації: замість звичного образу батька, якого доглядала пацієнтка, вона бачила голову трупа. Анна О. і оточуючі її люди згадали як одного разу, коли вона ще була абсолютно здоровою, пацієнтка пішла провідати одну з родичок, відчинила двері її квартири і відразу знепритомніла. Щоб справитися з цим Анна О. поїхала тепер туди, але як і раніше звалилася там непритомна на підлогу, тільки встигши переступити поріг кімнати. У вечірньому гіпнозі було виявлено і усунуто перешкоду: входячи в кімнату родички, в дзеркалі, що стоїть навпроти, пацієнтка побачила своє бліде обличчя, і навіть не своє, а батька - голову трупа. - У роботі з Ганною О. часто виявлялося так, що страх перед тим, що спогади можуть видати щось дуже таємне, стримував їхню появу, так що пацієнтці чи лікарю доводилося вдаватися до додаткових зусиль.

Наскільки сильна була логіка її внутрішнього психічного життя може переконувати серед іншого наступна подія. Як вже було помічено, ночами пацієнтка незмінно перебувала в «альтернативній свідомості» - тобто переносилася 1881 року. Якось уночі вона прокинулася, стверджуючи, що її відвезли з дому, прийшла в невимовне збудження, що сполохало всю сім'ю. А причина її збудження була дуже простою. Минулого вечора за допомогою «talking cure» у пацієнтки вдалося усунути зорові розлади (це стосувалося і альтернативної свідомості). Прокинувшись в середині ночі, пацієнтка виявила себе в незнайомій для неї кімнаті, оскільки навесні 1881 сім'я змінила квартиру. Подібні неприємні переживання усувалися через те, що вечорами (на її прохання) я заплющував їй очі, вселяючи, що вона не зможе їх відкрити, поки я сам не зроблю цього вранці. Подібний переполох у будинку повторився ще один раз, коли пацієнтка сильно розридалася уві сні і прокинувшись, розплющила очі.

Оскільки клопіткий аналіз симптомів приводив до подій, що стосуються літа 1880 року, коли тільки-но зароджувалося захворювання пацієнтки, я зміг отримати досить повне уявлення про інкубаційний період і патогенез описуваного випадку істерії, що і хочу тут коротко викласти.

У червні 1880 року, перебуваючи на дачі, батько важко захворів на первинний гнійний плеврит; доглядали його мати й Ганна. Якось уночі пацієнтка прокинулася у великій тривозі та нетерпінні через очікуване прибуття з Відня хірурга, який мав оперувати батька. Мати вийшла на якийсь час і Ганна О. залишилася сама біля ліжка хворого. Пацієнтка сиділа, спираючись правою рукою на підлокітник стільця. Анна О. знаходилася в стані мрій наяву, вона бачила як чорна змія зі стіни наблизилася до хворого, щоб його вкусити. галюцинацій). Вона хотіла захистити батька від небезпеки, але була ніби паралізована; права рука, що звисала через підлокітник, «застигла» і оніміла, придивившись же пильнішою, дівчина з жахом побачила як її пальці перетворюються на маленьких змій з головами мерців (на місці її нігтів). Швидше за все, дівчина спробувала прогнати змій паралізованою правою рукою, тому й збігається в асоціаціях оніміння та параліч руки з галюцинаціями про зміїв. - Коли змії зникли, пацієнтка, продовжуючи перебувати в стані жаху, що її відчуває, захотіла помолитися, але мова не слухала її, вона не могла вимовити жодного слова ні якою мовою, поки нарешті їй не вдалося продекламувати англійський дитячий віршик. З того часу вона могла думати і молитися тільки цією мовою.

Гудок локомотива, який привіз довгоочікуваного лікаря, перервав метушку в будинку. Коли наступного дня пацієнтка потяглася, щоб дістати з кущів обруч, що випадково потрапив туди під час гри, то гілка, що нахилилася, знову спровокувала у пацієнтки галюцинацію змій, і відразу права рука витяглася і одеревеніла. Таке стало тепер повторюватися постійно як тільки знаходився більш-менш підходящий об'єкт для провокування галюцинацій, що з'являються - достатньо було лише віддаленої подібності зі змією. Але подібно до контрактури, виникали вони лише в короткі періоди абсансів, які ставали все частішими після тієї злощасної ночі. (Постійною ця контрактура стала лише у грудні, коли повністю знесилена пацієнтка не могла більше залишати ліжко). З якоїсь причини до контрактури руки приєдналася контрактура правої ноги. Згадки про причину я не знаходжу у своїх записах, а всі події, що стосуються нового симптому, я забув.

Тепер у пацієнтки з'явилася схильність до аутогіпнотичного впадати в абсанси. Наступного дня (після ночі очікування хірурга) пацієнтка настільки занурилася в себе, що вже не чула того, як у кімнаті з'явився лікар. Неослабне тривожний стан пацієнтки створювало перешкоди для їди, а додатково у Анни О. поступово почало формуватися почуття огиди. Усі конкретні істеричні симптоми зазвичай виникали в неї і натомість переживання сильних емоцій. Так і залишилося не проясненим до кінця, чи вони з'являлися тільки в стані коротких абсансів. Швидше за все так воно і було, тому що у своєму нормальному стані пацієнтка нічого не знала про існування таких сильних афектів.

І лише невелика кількість симптомів, мабуть, виникло не в момент абсансу, а в неспаному стані, на піку переживаного нею афекту, щоб потім почати з'являтися в подібних ситуаціях. Так більшість зорових розладів пояснювалися окремими більш (або) менш ясно зрозумілими причинами, наприклад, коли пацієнтка сиділа біля ліжка хворого з очима повними сліз, той попросив її сказати котрий час; через сльози дівчина бачила все розпливчасто, вона робила відчайдушні спроби краще розглянути циферблат, підносила годинник впритул до своїх очей, саме тоді й здався їй циферблат дуже величезним (макропсія і конвергентний страбізм); дівчина робила просто неймовірні зусилля, щоби приховати від хворого сльози.

Одна із сварок, коли пацієнтці вдалося стриматися, щоб не відповісти образливим словом, викликала у неї голосові судоми, які почали повторюватися в будь-якій схожій ситуації.

Мова в неї могла пропадати:

a) через страх (таке стало з'являтися після пережитої нічної галюцинації)

b) після згаданої сварки, коли вона втрималася, щоб не відповісти на образу (активне придушення)

c) після того, як вона була одного разу несправедливо лаяна

d) у всіх аналогічних ситуаціях (образа).

Нервовий кашель з'явився вперше тоді, коли під час чергування біля ліжка хворого батька із сусіднього будинку долинала танцювальна музика та природне бажання опинитися там, викликало у пацієнтки сильні самозвинувачення. З тих пір під час своєї хвороби пацієнтка реагувала на будь-яку по-справжньому ритмічну музику нервовим тусисом.

Я не дуже засмучений тим, що деякі з моїх записів через недостатню повноту відомостей не дозволяють дійти висновку про те, що весь цей випадок захворювання на істерію можна повністю звести до реакцій на обставини, в яких вперше виникав кожен із симптомів. Майже скрізь пацієнтці вдавалося виявити первинний привід, що призводив до появи симптому, крім того епізоду, про який вже згадано вище. І кожен симптом після розповіді про обставини його виникнення безвісти зникав.

Ось таким чином і було покінчено із захворюванням пацієнтки. Хвора сама вирішила, що в річницю вимушеного переїзду на дачу вона має повністю впоратися зі своєю недугою. Тому починаючи з початку червня Ганна О. вдавалася «talking cure» з величезною, всепоглинаючою енергією. В останній день лікування з моєю допомогою пацієнтка згадала, що свою кімнату вона облаштувала так, як виглядала кімната, де лежав хворий батько. Пацієнтка заново з усією яскравістю пережила описану вище галюцинацію, яка так сильно жахала її і колишню коренем всього захворювання, під її впливом Анна О. могла думати і молитися тільки англійською. І відразу ж після пригадування колишнього жаху Анна О. заговорила німецькою мовою, ставши повністю вільною від незліченних конкретних симптомів, що в такій розмаїтості демонструвалися нею раніше. На якийсь час Анна О. залишила Відень заради подорожей, але минуло чимало часу, поки їй вдалося повністю відновити психічну рівновагу. І з того часу вона насолоджується абсолютним здоров'ям.

Незважаючи на те, що я опустив багато не позбавлених інтересу подробиці, історія хвороби Анни О. виявилася набагато ширшою, ніж здавалося б може заслуговувати на такий незвичайний випадок істерії. Не було іншого способу ясно викласти цей клінічний випадок, як увійти в деталі історії хвороби, без яких губиться вся своєрідність описуваного захворювання, саме це і може вибачити мене в очах читачів за те, що я так довго зловживав їхньою увагою. Адже і яйця голкошкірих не тому мають настільки велике значення для ембріологічних досліджень, що морський їжак є надзвичайно цікавою твариною, а тому, що його протоплазма досить прозора для того, щоб виявити в ній багато фізіологічних процесів і перенести потім відповідні висновки на яйця з каламутною. плазмою.

Інтерес представленого тут випадку істерії лежить насамперед у його зрозумілості та зрозумілості патогенезу захворювання.

Як фактори, що привертають до істерії, ми можемо відзначити дві психічні якості, які виявляються у Анни О.:

Монотонне життя в сім'ї батьків, коли у пацієнтки не було можливості зайнятися активною духовною діяльністю, залишався невитраченим величезний надлишок психічної енергії, якій щойно залишалося як піти в безперервне фантазування і

Схильність до снам наяву («приватний театр»), що призводить до необхідних передумов для формування дисоційованих (множинних) особистостей. Однак це ще може залишатися в межах норми; спонтанно проявляються мрії чи медитація власними силами жодним чином не призводять до патологічного розщеплення свідомості, оскільки подібні розлади можна легко усунути наприклад закликом зібратися, відновлюючи цим єдність свідомості, та й амнезії тут майже будь-коли.

Але в описуваному клінічному випадку у Анни О. був підготовлений ґрунт, на якому отримав прописку афект страху і боязке очікування, після того як одного разу звичайні мріяння набули форми галюцинаторного абсансу. Звертає на себе увагу те, наскільки досконалими в цьому першому прояві зароджуваного захворювання виступають його головні риси, які потім протягом майже двох років константними: існування альтернативного стану свідомості, що спочатку проявлявся у вигляді минущого абсансу, а пізніше формується в double conscience, зникнення промови під впливом тривоги, що переживається, з деяким послабленням обмежень після того, як на допомогу їй прийшов англійський дитячий віршик; подальша поява парафазії та втрата здатності володіти німецькою мовою, повністю заміщеною англійською мовою; нарешті випадково виник параліч правої руки, що веде згодом до правосторонньої контрактури - парезу і втрати чутливості. Механізм виникнення останнього розладу повністю відповідає теорії Шарко про травматичну істерію, а саме: травматична істерія є нічим іншим як гіпнотичним станом, в якому майбутній невротик наново відтворює в полегшеній формі пережиту ним психічну травму.

Але якщо при експериментальному викликанні у хворих на істеричний параліч, професор Шарко відразу відновлював у них колишній стан, та й у носіїв травматичного неврозу, до глибини душі вражених жахливою травмою, останній через невеликий час спонтанно зникав, то нервова система нашої юної пацієнтки ще цілих чотири місяці чинила успішний опір зціленню. Контрактура як і інші розлади, що поступово додаються, з'являлися тільки в короткі проміжки абсансів альтернативної свідомості, в нормальному ж стані пацієнтка мала повну владу над своїм тілом і почуттями, так що ні вона сама, ні оточуючі її люди не помічали і не здогадувалися про метаморфози, що відбуваються в ній. . Загальна увага повністю сконцентрувалася на захворілому чоловікові (батьку), тому нічого іншого помічено і не могло бути.

Але абсанси, що супроводжуються повною амнезією та істеричними феноменами, стали дедалі частішими після того першого галюцинаторного аутогіпнозу, збільшувалася їх тривалість і можливість формування нових симптомів, а ті, що вже були сформовані, набували великої міцності в результаті повторень. А ще виявилося, що згодом кожен із страждаючих пацієнтку афектів почав діяти подібне до абсансу (якщо останній не виникав одночасно разом із болісною емоцією), випадкові збіги могли призводити до нових патологічних зв'язків, розладу органів чуття або рухів, які з'являлися тепер синхронно з афектом. . Але до того, як пацієнтка повністю злягла в ліжко, все це тривало лише якісь миті, зникаючи потім безслідно; незважаючи на те, що в той час у Анни О. існував цілий букет істеричних феноменів, ніхто про їхнє існування не здогадувався. Тільки коли хвора виявилася повністю зломленою фізичним виснаженням, безсонням і тривогою, що не припиняється ні на мить, більшу частину часу перебуваючи в стані альтернативної свідомості, тоді тільки і вдалося істеричним феноменам вторгнутися в нормальний психічний стан пацієнтки, перетворюючись з тимчасових, що виявляються у формі нападів, розладів Хронічні симптоми.

Нам потрібно ще прояснити, наскільки можна довіряти тому, що розповідала пацієнтка, чи справді патологічні феномени, які існували у неї, виникали саме в результаті тих подій, про які розповіла Ганна О. Надійність повідомлення, яке вона повідомляла щодо найбільш значних і фундаментальних феноменів, не викликала в мене жодних сумнівів. І тут я спираюся не тільки на те, що після того, як пацієнтці вдавалося виговоритись до кінця, симптоми зникали; таке дуже легко можна було пояснити дією навіювання з боку лікаря. Хворій дівчині завжди була притаманна щирість, речі, які вона розповідала, були геть пов'язані з тим, що було для неї найсвятішим; всі факти, доступні перевірці, повністю підтверджувалися у розмові з оточуючими пацієнтку особами. Та й, взагалі, навіть найобдарованішій дівчині, напевно, не вдалося б вибудувати систему даних, якій була б властива така потужна логіка, як це виявлялося у сповідях Ганни О. Незважаючи на це і навіть саме внаслідок існування такої сильної логіки були спотворені приводи , що призводять до виникнення деяких симптомів (причому з найкращими намірами) - це явно не відповідало дійсності. Але й такий перебіг речей я вважаю цілком закономірним. Саме незначність подібних приводів, їхня ірраціональність виправдовує їхнє існування. Хворий було незрозуміло, чому у відповідь на звуки танцювальної музики, що доносяться, вона змушена була кашляти. Якась вигадана довільно конструкція була б тут просто безглуздою. Звичайно ж мені було легко уявити, що докори совісті викликали у пацієнтки судоми голосових зв'язок, а імпульси здійснити рухи перетворювали судоми на нервовий тусис; так могла реагувати майже будь-яка дівчина, що пристрасно любить танці. Отже, як бачить читач, я вважаю розповіді хворої цілком надійними та правдоподібними.

Наскільки справедливо припускати, що і в інших хворих розвиток істерії піде аналогічним чином, що подібне відбуватиметься і там, де немає такої явно вираженої організації condition seconde? Я хотів би звернути увагу читачів на те, що вся історія розвитку подій у викладеному захворюванні могла б залишитися невідомою як самій пацієнтці, так і лікарю, якби не властива Ганні О. описана раніше здатність згадувати в гіпнозі і розповідати про це. Причому в нормальному стані вона нічого подібного пригадати не могла. Так що й у інших хворих нічого істотного не вдасться виявити в результаті розпитування, що робиться з особами, які перебувають у неспаній свідомості, навіть за наявності у них на те доброї волі, вони не зможуть надати нам будь-яких цінних відомостей. А наскільки сліпі в цьому відношенні люди я вже згадував вище. - Що насправді відбувається з хворими людьми можна, отже, дізнатися тільки застосувавши метод, схожий на прийоми, що мають свої витоки в автогіпнозі Анни О. Звичайно, справедливо було б припустити, що подібне спонтанне саморозкриття відбувається частіше, ніж допускає наше слабке знання патогенних. механізмів.

Коли хвора злягла в ліжко, а її свідомість поперемінно вибирало між нормальним і альтернативним станом, до орди істеричних симптомів, що постійно почергово виникали, додалася ще одна група патологічних феноменів, що мають на перший погляд інше походження: контрактури - паралічі лівосторонніх кінцівок і парези м'язів шиї, керуючих голови. Я виділяю їх з усієї маси істеричних симптомів, тому що якщо їх вдавалося позбутися хоча б один раз, то вони вже більше жодного разу не з'являлися, навіть у формі короткочасного нападу або в будь-якій завуальованій формі, це стосується і заключної фази лікування , коли багато інших симптомів знову ожили після довгої дрімоти. Тому й розповіді про них жодного разу не з'явилися у гіпнотичних аналізах, їм важко приписати появу внаслідок впливу афектів чи фантазійної активності пацієнтки. Я схильний вважати, що згадана група рухових розладів зобов'язана своєю появою не психічному процесу, що спричинив інші психопатологічні симптоми, а є розширенням невідомого ще нам стану, що служить соматичним фундаментом істеричних феноменів.

*** Під псевдонімом Анни О. ховалася Берта Паппенхайм (1859-1936), яка стала хворою під час догляду за хворим на кавернозний туберкульоз батьком. "Викрив" пацієнтку автор знаменитої тритомної біографії Фрейда Е. Джонс (1953). Про лікування пацієнтки Фрейд дізнався від Брейєра за кілька місяців після завершення лікування (листопад 1882). Фрейда настільки сильно захопила історія хвороби, що він не міг зрозуміти, чому Брейєр не бажає її опублікувати, як і розповісти про створений новий метод лікування – «катартичну психотерапію». І лише через рік Брейєр відверто зізнався молодому колезі, що він настільки сильно був залучений до лікування Анни О., що зрештою викликав ревнощі дружини. Йому довелося сказати пацієнтці, що він назавжди перериває лікування. І ввечері цього ж дня його терміново викликали до цієї пацієнтки, яка лежала в «родових сутичках» від хибної вагітності та вигукувала: «На світ з'явиться дитина доктора Брейєра!» Брейєр занурив пацієнтку в гіпнотичний стан і спробував заспокоїти, а наступного дня разом із дружиною поїхав до Венеції. У тому ж самому році, через місяць після завершення лікування Брейєром пацієнтці стало настільки погано, що її змушені були помістити для стаціонарного лікування в знаменитий нервовий санаторій Bellevue ("прекрасний вид" - назва часто дається місцевості, на якій розташований прекрасний палац) у Кройцлінгу на Боденське озеро, де вона знаходилася з середини липня до кінця жовтня 1882 року. Там Анну О. лікували від різних соматичних симптомів (у тому числі і від тригемінальної [трійчастого нерва] невралгії), при чому для цього використовували великі дози морфію. Вечорами вона знову втрачала здатність говорити німецькою мовою і переходила на англійську або французьку мову. У листі Стефану Цвайгу (Цвейгу) Фрейд писав: «Що насправді сталося з пацієнткою Брейєра, мені вдалося розгадати лише через багато років після нашого з ним розриву... При останній зустрічі з пацієнткою у нього в руках був ключ, яким він міг відчинити двері до таємниць життя, але він дозволив йому впасти. За всієї своєї духовної обдарованості в нього не було нічого фаустовського. Жахнувшись скоєному, він врятувався втечею, надавши піклування за долею хворої одному зі своїх колег» (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M. 1968, с. 427). І цим ще справа не закінчилася, як пише Джонс у першому томі знаменитої біографії Фрейда: «Приблизно через десять років, вже в той час, коли Фрейд лікував пацієнтів у співпраці з Брейєром, останній запросив Фрейда подивитися його істеричну пацієнтку. Перед тим як вирушити до неї, Брейєр докладно описав її симптоми, після чого Фрейд сказав, що це дуже типово для фантазованої (хибної) вагітності. Такого повторення колишньої ситуації Брейєр було важко перенести. Не сказавши ні слова, він узяв свій капелюх з палицею і швидко покинув Фрейда» (Jones E. Das Leben і Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960, с. 269). Якийсь час Анна О. зловживала морфієм. Пізніше, обходячись без будь-якої лікарської допомоги, повністю зайнялася громадською діяльністю, правда в житті вона ігнорувала секс. Була досить відомою як яскравий борець за емансипацію жінок, насамперед євреїв. Знаменитий єврейський філософ Мартін Бубер (1878-1965) якось сказав: «Є люди духу, є люди пристрасті, і тих, і інших не так вже й часто можна зустріти, але ще більшою рідкістю є люди, які об'єднують у собі дух і пристрасть . Ось такою людиною пристрасного духу і була Берта Паппенхайм» (1939). На свої особисті заощадження вона засновує «Хайм (притулок) для дівчат, які зазнають насильства, і позашлюбних дітей». Опіка за нещасними дітьми сповна заміняє їй відсутність своїх дітей. Але спогади про проведене катартичне лікування продовжують переслідувати її і далі, вона суворо забороняє будь-який вид психоаналітичного лікування перебувають у закладах, що нею закладаються. Про те, що Берта Паппенхайм протягом усього свого життя ставилася з "ворожістю до аналізу", згадує і Анна Фрейд (див. статтю "Епізоди з життя Берти Паппенхайм (Анни О.)") Бернда Ніцшке у провідному німецькому психоаналітичному журналі "Psyche", стор 819). Сама ж Берта Паппенхайм говорить про психоаналіз таке: «Психоаналіз у руках лікаря те саме, що сповідь у руках католицького священика; тільки від їхньої особистості та володіння своїм методом буде залежати те, чи виявиться їхній інструмент добром або гострим мечем» (див. збірку за редакцією D. Edinger “Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M. 1963, стор. 12- 13). А свою спільну життєву позицію Ганна О. описувала так: «Кожен, незалежно від того, чоловік він чи жінка, повинен робити те, що він і повинен робити, використовуючи то свою силу, то свою слабкість». Для Фрейда розуміння потужності перенесення та контрпереносу в цій історії хвороби стало відправним пунктом на шляху переходу від катартичної терапії до психоаналізу. У некролозі на смерть Брейєра (1925) Фрейд писав: «Брейєр зіткнувся з неминуче існуючим перенесенням пацієнтки на лікаря і зміг зрозуміти безособистісну природу цього явища». Прийнявши почуття переносу за реальні почуття пацієнтки Брейєр відповів на них масивною реакцією несвідомого контрпереносу, яка і через роки не дозволяла йому визнати сексуальну природу симптомів Анни О, так у листі Брейєра, датованого 21 листопада 1907 знаменитому психіатру Август , мій смак претить мені занурюватися в область сексуального як у теорії, так і на практиці. Але при чому тут мій смак та мої відчуття, якщо справа стосується істини, виявлення того, що ж насправді знаходиться перед нами. Випадок Анни О. доводить, що досить важкий випадок істерії може виникнути, зберігатися і усуватись без того, щоб будь-яку роль у ньому грали сексуальні елементи. Моя заслуга полягала в основному в тому, що я здогадався зрозуміти, що доля послала мені в руки надзвичайно повчальний, важливий для науки випадок, який мені вдалося уважно і протягом досить тривалого часу спостерігати, причому не порушуючи його простої і природної течії будь-яким. упередженою думкою. Тоді я дуже багато чого навчився, я дізнався багато напрочуд цінного для науки.. Але я дізнався і те, що на що необхідно звертати першочергову увагу в практичній діяльності. Для практикуючого лікаря-терапевта неможливо займатися лікуванням подібних випадків без того, щоб за допомогою такого лікування повністю не зруйнувати свою діяльність і життєвий уклад. Я вихваляю себе за прийняте мною тоді рішення, не допускати більше подібних нелюдських випробувань. Коли в мене з'являлися пацієнти, для яких я чекав багато чого від аналітичного лікування, але яких я сам не міг лікувати, то направляв їх до доктора Фрейда, який повернувся з Парижа і Сальпетрієра, до лікаря, з яким я перебував у найдружніших стосунках, а також у плідних наукових контактах» (1907).

P. S. *** Випадок Анни О.

Фрейд потоваришував з лікарем Джозефом Брейєром (1842-1925), який здобув популярність завдяки своїм роботам щодо дослідження процесу дихання, а також вивченню функцій напівкружного каналу в людському вусі. Непогано влаштований у житті і вже нею навчений, Брейєр часто давав молодому Фрейду різноманітні поради і навіть позичав гроші. Для Фрейда він був чимось на зразок батька, символічною фігурою. Брейєр же, мабуть, ставився до Фрейда як не по роках розвиненому молодшому братові. "Інтелект Фрейда ширяє в захмарних висотах, - писав Брейєр одному зі своїх друзів. - Я іноді дивлюся на нього, як курка на яструба" (цит. по: Hirschmu lier. 1989. Р. 315). Вони часто обговорювали разом важкі випадки з практики Брейєра, у тому числі й випадок Анни О. Саме цим подіям судилося відіграти вирішальну роль у становленні психоаналізу.

Інтелігентна та приваблива жінка 21 року, Анна О. страждала від цілого ряду важких істеричних симптомів. Вона скаржилася на параліч, втрату пам'яті, розумові розлади, нудоту, порушення зору та мови. Ці симптоми вперше з'явилися тоді, коли вона доглядала вмираючого батька. Брейєр лікував її за допомогою гіпнозу. Він виявив, що під гіпнозом пацієнтка могла згадати ті переживання, які, можливо, були причиною названих симптомів. Подальше обговорення її переживань у стані гіпнозу, здавалося, сприяло покращенню стану.

Брейєр бачився з Анною О. щодня протягом року. Під час цих зустрічей Ганна О. згадувала ті переживання, що травмували, які їй доводилося пережити протягом дня. І щоразу після таких обговорень вона повідомляла про покращення самопочуття. Вона ставилася до своїх зустрічей з Брейєром як до "очищення", або "цілющих бесід". У міру того як лікування тривало, Брейєр зрозумів (і розповів про це Фрейду), що ті переживання, про які Ганна згадувала під гіпнозом, часто включали думки та події, які вона розцінювала як огидні. Звільнення під гіпнозом від травмуючих переживань знижувало чи зовсім усувало хворобливі симптоми.

Згодом дружина Брейєра стала виявляти все більше і більше занепокоєння та ревнощів щодо зайво тісної емоційної близькості між своїм чоловіком та Ганною. З Анною ж відбувалося те, що згодом отримало назву позитивного перенесення (Позитивний перенесення - процес, у якому пацієнт спілкується з терапевтом так, якби той був його батьком.).

Іншими словами, вона переносила свої почуття до батька на лікаря, тим більше, що вони були дещо схожі зовні. Брейєр, можливо, також відчував емоційну прихильність до своєї пацієнтки. "Її чарівність юності, чарівна безпорадність, навіть саме її ім'я... пробудили в Брейєрі дрімаючий едіповий потяг до своєї матері" (Gay. 1988. Р. 68).

Але, зрештою, Брейєр оцінив ситуацію, що склалася, як небезпечну і змушений був оголосити Ганні, що припиняє лікування. Через кілька годин у Анни почалися істеричні родові сутички. Брейєр вдалося зняти симптоми під гіпнозом. Згідно з легендою, після цього він влаштував своїй дружині другий медовий місяць у Венеції, де вона завагітніла.

Але насправді це лише міф. Міф, який розділяли кілька поколінь психоаналітиків та істориків науки. Міф, який проіснував понад сто років. Цілком можливо, що Брейєр та його дружина дійсно вирушили до Венеції, але дати народження його дітей переконливо показують, що жоден з них не міг бути зачатий на той час (Ellenberger. 1972).

Крім того, подальші дослідження показали, що насправді Брейєру не вдалося остаточно вилікувати Анну О. (її справжнє ім'я Берта Паппенхайм) за допомогою свого катартичного методу. Після того, як Брейєр припинив своє лікування, вона була поміщена до стаціонарної лікарні. Там вона могла годинами сидіти біля портрета батька, розповідаючи про те, як ходила на його могилу. Брейєр говорив про неї Фрейду як про безнадійно божевільну і висловлював надію, що тільки швидка смерть зможе позбавити бідолаху від страждань. Невідомо, як саме їй вдалося вилікуватися, але згодом Анна О. стала помітним діячем соціального руху, феміністкою, яка бореться за освіту жінок. Вона писала короткі розповіді про "мудрість, пристрасть і безжурний характер", а також опублікувала п'єсу на захист прав жінок (Shepherd. 1993. Р. 210).

Випадок Анни О. надзвичайно важливий для становлення психоаналізу, оскільки саме тут Фрейд вперше стикнувся з методом катарсису, лікувальної бесіди, який згодом відіграв таку значну роль у його власних дослідженнях.

До своїх відкриттів Фрейд неминуче мав пройти через гіпноз, оскільки це був із провідних методів психотерапії істерії, дуже цікавила 3. Фрейда. "Особиста залучення лікаря стала наріжним каменем психоаналізу".

Відправним пунктом у його медичній кар'єрі стало знайомство з історією Анни О. (Берти Паппенгайм), пацієнтки його друга та духовного вчителя Брейєра.

Ця подія поставила перед Фрейдом дві найважливіші, пов'язані один з одним, проблеми - істерії та гіпнозу. Саме під час дослідження істерії інтерес вченого змістився від фізіології до психології. Чим же зацікавила 1882 року історія Анни О. Фрейда? У ряді джерел самого засновника психоаналізу, його послідовників і критиків ми бачимо визнання те, що Фрейда завжди залучали заняття філософією, але він ніколи не любив медицину. Не виключено, що пацієнтки, хворі на істерію, цікавили вченого внаслідок специфіки його особистості. Не залишилося поза увагою і те, що випадок з Анною О. демонстрував можливість успішного лікування істерії в нетрадиційний спосіб, від розробки якого Брейєр відмовився і довгі роки не публікував історію випадку. Більше того, при публікації Брейєр опустив суттєву подію, що поклала край лікуванню Анни О.: несподіваний для лікаря прояв пацієнткою потужного не проаналізованого позитивного перенесення незаперечно сексуальної природи.

Але головне, на наш погляд, полягає в тому, що історія зацікавила Фрейда через унікальне поєднання в цій хворобі проблем душі і тіла, психічного та соматичного, інтуїтивного розуміння можливості приголомшливого за своїми наслідками зсуву в її лікуванні від медицини до загадкової психології.

Фрагмент аналізу істерії. (Історія хвороби Дори). 1905 р.

ПЕРЕДМОВА.

Після тривалих коливань я все ж таки пішов на те, щоб висунуті мною в 1895 і 1896 роках твердження про патогенез істеричних симптомів і про психічні процеси при істерії підтвердити докладним повідомленням історії хвороби та лікування. Тут я не можу обійтися без передмови, яка, з одного боку, виправдовує мої дії у різних напрямках, а з іншого боку, вона має задовольнити очікування публіки.

Звичайно, ризиковано те, що я публікую результати дослідження, і саме настільки вражаючі та неприємні, що перевірка з боку колег виявиться просто неможливою. Але не менш небезпечно і те, що зараз я починаю робити доступним для загального розуміння особливий матеріал, з якого отримані мною ті результати. Я ніяк не зможу оминути закиди. Якщо раніше цей закид виявлявся в тому, що я нічого не повідомляю про моїх хворих, то тепер він буде говорити, що я повідомляю про моїх пацієнтів те, чого не можна повідомляти. Я сподіваюся, що і в тому, і в іншому випадку незадоволеними виявляться ті самі особи, які, використовуючи новий привід, тільки змінять зміст свого закиду, і заздалегідь відмовляюся коли-небудь у майбутньому позбавляти цих критиків слова.

Публікація моїх історій хвороби все ще залишається для мене важкою задачею, хоча я вже й не засмучуюся більше через цих нерозумних недоброзичливців. Ці труднощі частково викликані технічною стороною лікування, частково вони виходять із сутності самого захворювання. Якщо вірно те, що причина істеричних захворювань лежить в інтимному психосексуальному житті хворого і що істеричні симптоми є проявом найтаємніших, витіснених бажань цих пацієнтів, то пояснення будь-якого клінічного випадку істерії не може бути нічим іншим, як тільки відкриттям цих інтимних переживань та розгадкою цих таємниць. Звичайно ж, ці хворі ніколи б не заговорили, якби їм спало на думку, що існує можливість наукової оцінки їхніх зізнань. Так само вірно й те, що марно вимагати у них самих дозволу на публікацію. Зазвичай делікатні та боязкі особи ставили б у таких умовах на передній план обов'язок лікаря зберігати таємницю і висловлювали жаль через те, що при цьому вчені змушені позбутися своєї розвідувальної функції. Але я вважаю, що лікар бере на себе не лише обов'язки щодо окремого хворого, а й науки. І до науки це, за своєю суттю, нічого іншого не означає - як ставлення до багатьох інших хворих, які вже страждають від того ж чи ще страждатимуть. Публічне повідомлення того, що знають про причину і структуру істерії, стає обов'язком, а недогляд - ганебною боягузтвом, якщо при цьому, звичайно, можна уникнути прямої шкоди конкретному хворому. Я вважаю, що зробив усе, щоб унеможливити таку шкоду стосовно моєї пацієнтки. Я знайшов людину, чия драма розігрувалась не у Відні, а в розташованому осторонь невеликому місті. Таким чином, особистість моєї пацієнтки має бути повністю не відома для Відня. З самого початку я настільки ретельно зберігав таємницю лікування, що тільки один єдиний, гідний довіри колега міг знати про те, що дівчина була моєю пацієнткою. Після завершення лікування я вичікував ще чотири роки можливості публікації, поки я не почув про зміну в житті пацієнтки, яка дозволила мені вважати, що її власний інтерес до подій і душевних процесів, які розповідали тут, міг би тепер зблякнути. Зрозуміло, що тут не зустрінеться жодного імені, яке могло б когось із читачів, які не належать до медичного кола, навести на сліди реальних людей. Втім, публікація в науковому професійному журналі має бути захистом від такого некомпетентного читача. Звичайно, я не можу перешкодити тому, щоб сама пацієнтка не відчула нестерпного почуття незручності, якщо з якоїсь нагоди до рук їй потрапить її власна історія хвороби. Але вона не впізнає з неї нічого більше, ніж вона вже знає. Але можна поставити й питання, хто інший з цієї історії хвороби може здогадатися, що йдеться про її особистість.

Я знаю, що є (принаймні, в цьому місті) багато лікарів, які - з достатньою огидою - хочуть прочитати одну з таких історій хвороби не як внесок у дослідження психопатології неврозів, а як один із призначених для їхнього розваги романів, якому викриваються реальні люди. Цей рід читачів я можу запевнити, що всі мої дещо пізніше написані історії хвороби будуть захищені від їхньої проникливості подібними гарантіями таємниці. Але через такі устремління я змушений надзвичайно сильно обмежувати матеріал, що знаходиться в моєму розпорядженні.

У цій історії хвороби, в яку я змушений внести обмеження у зв'язку з лікарським обов'язком зберігати таємницю і через несприятливий збіг обставин, з усією відвертістю обговорюватимуться сексуальні відносини, своїми дійсними іменами будуть називатися органи та функції статевого життя. Цнотливий читач на основі моєї розповіді може легко прийти до переконання, що я не посоромився розмовляти з юною персоною жіночої статі про цю тематику такою мовою. Мабуть, я маю тепер захищатися і від такого закиду. Але я просто вдаюсь до права гінекологів (або, швидше, набагато скромніше, ніж це) і пояснюю як прояв однієї з ознак перверзної та дивної хтивості те, що хтось має припустити, що такі розмови є гарним засобом для збудження чи задоволення сексуальних пожадань. . В іншому я схиляюся до бажання передати мою думку про це кількома словами Ріхарда Шмідта («Внесок у дослідження індійської еротики», передмова, 1902 р.): «Звичайно, плачевно, що такі протести та запевнення мають зайняти місце у науковій праці, але не дорікайте мені за це, а звинуватите дух часу, в якому ми щасливо дійшли до того, що тепер більше немає жодної серйозної книги, яка б тісно пов'язана з нашим життям».

Тепер я повідомлю, яким чином у цій історії хвороби подолав технічні труднощі, пов'язані з поданням повідомлення. Такі труднощі є дуже великими для лікаря, який повинен проводити щодня шість чи вісім таких психотерапевтичних лікувань і не може навіть робити нотатки під час сеансу з хворим, щоб не пробудити цим недовіру хворого та не завадити собі повністю охопити матеріал, що надходить. Для мене все ще невирішеною проблемою є і те, яким чином я міг би підготувати для повідомлення історію лікування, яке тривало досить довго. У клінічному випадку на допомогу мені прийшли дві обставини: перше, те, що тривалість лікування не перевищувала трьох місяців, друге, що всі пояснення групуються навколо двох розказаних у середині і в кінці курсу лікування снів, дослівний сюжет яких записувався безпосередньо після сеансу, і які виявилися надійною опорою для подальшого переплетення тлумачень та спогадів. Саму ж історію хвороби я записав по пам'яті лише після завершення курсу лікування, оскільки мій спогад залишався ще свіжим, а у зв'язку з інтересом до публікації – загостреним. Тому цей запис не абсолютно - фонографічно - вірний, але все ж таки може претендувати на високий ступінь достовірності. У цій історії хвороби нічого іншого, що було б суттєво, не змінено, хіба що те, що в деяких місцях змінилася послідовність пояснень, що я зробив з любові до логічності викладу. Зараз я хочу наголосити на тому, що можна визначити в цьому повідомленні і що в ньому опущено. Спочатку ця робота мала назву «Сновидіння та істерія», оскільки вона здавалася мені особливо придатною для того, щоб показати, яким чином тлумачення сновидінь включається в історію лікування і яким чином від такої допомоги виграє робота з відновлення забутого та пояснення симптомів. Не без ґрунтовних причин у 1900 р. я заздалегідь передіслав копітке і глибоке дослідження сновидінь у задуманих мною публікаціях з психології неврозів («Тлумачення сновидінь»). Звичайно, і по тому, як її прийняли, можна побачити, з яким ще недостатнім розумінням ставляться колеги до таких зусиль. При цьому не обґрунтовано докору, що мої позиції через мізерність матеріалу не дозволяють прийти до переконання, що спирається на додаткову перевірку. Адже кожен може для аналітичного дослідження залучити власні сни, а техніку тлумачення снів легко вивчити на основі даних мною вказівок і прикладів. Я повинен сьогодні, як і раніше, стверджувати, що неминучою умовою для розуміння психічних процесів при істерії та інших психоневрозах є поглиблення в проблеми сновидіння, і що ніхто не має можливості просунутися в цій галузі навіть лише на кілька кроків, якщо він хоче уникнути такої підготовчої роботи. Таким чином, через те, що читання цієї історії хвороби передбачає знання тлумачення снів, воно виявиться надзвичайно незадовільним для кожного, хто не володіє цим знанням. Він буде лише неприємно приголомшений, замість того, щоб знайти в ній вишукуване пояснення і, звичайно ж, буде схильний проектувати причини цього неприємного подиву на автора, який приймає фантазер. Насправді таке неприємне подив пов'язані з проявами самого неврозу; розуміння приховано від нас тільки через нашу лікарську звичку і знову з'являється при спробі пояснення. Повне усунення непорозумінь було б, звичайно, можливе лише тоді, коли нам вдалося повністю пояснити невроз факторами, які нам уже відомі. Але все говорить на користь того, що ми, навпаки, при вивченні неврозу отримуємо стимул для прийняття та розуміння багато нового, що пізніше поступово може стати предметом надійних знань. Нове завжди пробуджує неприємне здивування та опір.

Було б помилково думати, що сновидіння та їхнє тлумачення у всіх психоаналізах займають таке ж велике місце, як у цьому прикладі.

Якщо пропонована історія хвороби і воліє приділяти велику увагу сновидінням, то в інших пунктах вона є мізернішою, ніж мені цього хотілося б. Але саме ці недоліки пов'язані з тими умовами, завдяки яким з'явилася можливість її публікації. Я вже сказав, що я не зміг би впоратися з матеріалом будь-якої історії лікування, яка тягнеться більш ніж на один рік. Цю ж лише тримісячну історію можна побачити одночасно всю цілком і знову згадати; та її результати залишилися неповноцінними у кількох пунктах. До поставленої мети лікування не було доведено, а було перервано за бажанням пацієнтки, коли було досягнуто певного проміжного результату. До цього часу ми ще зовсім не приступили до деяких загадок клінічного випадку, інші прояснили не повністю. Продовжуючи ж роботу, ми, напевно, проникли б у всі пункти, аж до останнього можливого пояснення. Таким чином, я можу запропонувати тут лише фрагмент аналізу.

Можливо, що читач, який знайомий із представленими в «Етюдах про істерію» техніками аналізу, здивується, що за три місяці не знайшлося можливості довести до повного зникнення хоча б ті симптоми, за які вже енергійно взялися. Але це стане зрозуміло, якщо я повідомлю, що з часів «Етюдів» психоаналітична техніка зазнала фундаментального перевороту. Насамперед наша робота виходила з симптомів і ставила за мету їх послідовне усунення. Останнім часом я повністю відмовився від цієї техніки, тому що знайшов її зовсім не відповідає тонкій структурі неврозів. Тепер я дозволяю самому хворому визначати тему щоденної роботи і, отже, відштовхуюся від тієї площини, де несвідоме відкривається його увазі. Але тоді я отримую те, що нерозривно пов'язане з самим симптомом, у вигляді окремих розірваних шматочків, вплетених у різні комбінації і розподілених на відрізку часу, що широко розходиться. Незважаючи на цей недолік, нова техніка багато в чому перевершує стару і, безсумнівно, є єдино можливою.

Зважаючи на незавершеність моїх аналітичних результатів мені не залишається нічого іншого, як наслідувати приклад тих дослідників, яким пощастило настільки, що їм вдалося з вікової забутості отримати безцінні, хоч і понівечені, залишки давнини. Я доповнив це незавершене за кращими зразками, відомими мені за іншими аналізами, але, як і сумлінний археолог, не упускав можливості в кожному випадку показати, де мої конструкції автентичні.

Інший вид незавершеності я навмисно створюю сам. Загалом, я не показав роботу з тлумачення, яка відбувається щодо асоціацій та повідомлень хворого, а навів лише її результати. Таким чином, техніка аналітичної роботи, що не стосується сновидінь, відкривається тільки в деяких місцях. У цій історії хвороби я намагався показати лише детермінацію симптомів та внутрішню будову невротичного захворювання. Якби одночасно я спробував виконати й інші завдання, то це викликало б лише непереборну плутанину. Для обґрунтування технічних, найчастіше емпіричним шляхом знайдених правил необхідно було б, напевно, зібрати матеріал з багатьох історій лікування. Тим часом можна вважати скорочення, викликане приховуванням техніки, не особливо великим. Навіть про найважчу частину техніки не могло бути мови при роботі з цією хворою, оскільки фактор «перенесення», про який буде мова в кінці історії хвороби, під час цього короткого лікування не торкається.

За третій вид незавершеності цього повідомлення несуть провини ні хвора, ні автор. Навпаки, зрозуміло, що одна єдина історія хвороби, навіть якщо вона завершена і жодних сумнівів не викликає, не може дати відповіді на всі питання, які постають у проблемі істерії. Одна історія хвороби не може виявити всі типи захворювання, всі форми внутрішньої структури неврозу, всі можливі при істерії види зв'язків психічного та соматичного, а за справедливістю, так від одного клінічного випадку і не можна вимагати більшого, ніж він може дати. Також і переконання у загальній та винятковій практичності психосексуальної етіології істерії той, хто все ще не зміг у це повірити, навряд чи зможе отримати його через ознайомлення з однією історією хвороби. У кращому разі він відстрочить свою думку доти, доки сам своєю власною роботою не набуде права на переконання.

Доповнення (1923 р.)

Описуване тут лікування було перервано 31 грудня 1899, повідомлення про нього написано протягом 2 наступних тижнів, але опубліковано лише в 1905 році. Не варто очікувати, що більш ніж за два десятиліття інтенсивної роботи, що триває, не повинно було нічого змінитися в розумінні та способах представлення такого клінічного випадку, але очевидно, що було б абсолютно безглуздо доводити цю історію хвороби коректурами та розширеннями «up to date» (відповідний духу часу.), пристосовуючи її до сьогоднішнього стану нашого знання. Отже, основний текст я залишив без змін, а лише виправив у тексті недбалості та неточності, на які звернули мою увагу мої чудові англійські перекладачі містер та місіс Strachey. Те, що мені здалося допустимим критично доповнити, я навів у доповненнях до історії хвороби, так що читач вправі вважати, що й сьогодні я міцно дотримуюся поданих у тексті поглядів, якщо в додаваннях він не знайде жодного заперечення. Проблема збереження лікарської таємниці, яка займала мене в цій передмові, не розглядається в інших історіях хвороби, що знаходяться в томах VII, VIII і XII мого «Загальних зборів праць» (Gesammelte Werke), оскільки три історії хвороби опубліковані після отримання згоди тих, хто сам лікується, а в маленького Ганса - за згодою батька, в одному ж випадку (Шребер) об'єктом аналізу був взагалі не людина, а випущена ним книга. У разі Дори таємниця зберігалася аж до цього року. Нещодавно я почув, що дівчина, яка вже давно зникла з мого поля зору, захворіла знову, але вже з інших причин. Вона відкрила своєму лікареві, що дівчина була об'єктом мого аналізу, і таке визнання дозволило обізнаному лікарю легко впізнати в ній Дору 1899 року. Те, що три місяці колишнього лікування не досягли нічого більшого, як тільки усунення тодішнього конфлікту, що лікування не змогло домогтися також і імунітету щодо подальших захворювань, жодна справедлива людина не закине аналітичної терапії.

I. СТАН ХВОРОБИ

В опублікованій у 1900 році моїй книзі «Тлумачення сновидінь» я довів, що сновидіння зазвичай можна витлумачити, що вони можуть заміщатися зразково оформленими думками, які легко вводять у відомих місцях у душевний зв'язок. На наступних сторінках моєї нової книги я хочу навести приклад того єдиного практичного застосування, яке, мабуть, припускає мистецтво тлумачення снів. Я вже згадував у моїй книзі («Тлумачення сновидінь», 1900), яким чином я вийшов на проблему сновидінь. Я виявив її на моєму шляху, коли намагався лікувати психоневрози за допомогою особливого методу психотерапії, в якому хворі поряд з іншими подіями з їхнього душевного життя повідомляли мені сновидіння, які, мабуть, прагнули вплітати в вже зіткані взаємозв'язки між симптомом захворювання та патологічною ідеєю . Тоді я й навчився того, як треба без жодної сторонньої допомоги перекладати мову сновидіння на зрозумілі нам способи роботи мови нашого мислення. Я рішуче стверджую, що це пізнання абсолютно необхідне психоаналітика, оскільки сновидіння є одне із шляхів, якими може усвідомлюватися той психічний матеріал, який, з протидії викликаного змістом сновидіння, відтісняється від свідомості, витісняється і тому патогенним. Коротше кажучи, сновидіння є одним з манівців для обходу витіснення, одним з основних засобів так званих непрямих способів прояву в психічному. Те, як сприяє тлумачення сновидінь психоаналітичної роботі, має показати тепер запропонований нами фрагмент з історії лікування істеричної дівчини. Одночасно він повинен дати мені вперше привід у широті, що вже не викликає непорозумінь, публічно представити частину моїх поглядів на психічні процеси і органічні умови істерії. За таку широту підходу, мені, мабуть, не потрібно більше вибачатися, відколи повсюдно зізнається, що за величезними претензіями, які істерія пред'являє лікарю та досліднику, можна встигати лише із зацікавленим поглибленням у проблеми, а не з пишною недооцінкою такою. Звичайно,

«Мистецтво та наука тут важливі,

Але й терпіння

Живе у творінні!»

Пропонувати читачеві не знає прогалин і гладко завершену історію хвороби, означало б поміщати його з самого початку в зовсім інші умови, ніж ті, які мав лікар. Те, що зазвичай повідомляють родичі хворого (у разі батько 18-річної дівчини), часто представляє дуже невиразний образ перебігу хвороби. Хоча потім я починаю лікування з прохання до самого пацієнта розповісти мені всю історію життя та хвороби, і те, що я чую у відповідь, ще не достатньо для повної орієнтації. Це перше оповідання можна порівняти з непрохідним для суден потоком, де дно - то викладене купами зі скель, то розділене піщаними мілинами. Я можу лише дивуватися з того, що в деяких авторів виникли лощені та точні історії хвороб істериків. Насправді ж хворі просто не здатні давати себе відомості такої властивості. Хоча пацієнти можуть досить добре і складно інформувати лікаря про той чи інший період їх життя, дещо пізніше все одно настає момент, коли їх відомості стають поверхневими, залишаючи по собі прогалини та загадки, а в інший раз взагалі стоїш перед зовсім темним періодом часу, якому все повністю незрозуміло, незважаючи на будь-які пояснення пацієнта. Взаємозв'язки, навіть найочевидніші, найчастіше розірвані, послідовність різних подій ненадійна, під час самого оповідання хворий, повторюючись, змінює будь-який факт чи дату, та був після довгих вагань, наприклад, знову повертається до того, що сказав раніше. Нездатність хворих до зв'язкового викладу своїх історій життя, оскільки ті збігаються з історіями хвороби, є не лише характерною для неврозів, але не позбавленою і великого теоретичного значення. [Одного разу один із моїх колег передав мені для психотерапевтичного лікування свою сестру, яка, як він сказав, роками безуспішно лікувалася через істерію (болі та порушення ходьби). Ця коротка інформація здавалася цілком відповідною діагнозу: на перших сеансах я дозволив самій пацієнтці розповісти її історію. Так як її розповідь, незважаючи на цікаві факти, що намічаються в ньому, виявилася абсолютно ясним і логічним, то я сказав собі, що цей випадок не може бути істерією. Саме після цього я провів ретельне соматичне дослідження. Результатом було діагностування помірно прогресуючого табеса (Сухотка спинного мозку (лат.)), суттєве поліпшення в картині якого відбулося після ртутних ін'єкцій (Ol. cinereum, проведених професором Lang)]. Відсутність у хворих зв'язності у зображенні особистого життя має таке обґрунтування. По-перше, хворі свідомо і навмисно приховують частину того, що їм добре відомо і що вони повинні були розповісти через ще не подолані до кінця боязкості і сорому (стриманості, якщо в історії з'являються й інші значущі особи); це – частина свідомої невідвертості. По-друге, під час цієї розповіді без жодного свідомого наміру ховається частина анамнестичних відомостей, які хворі зазвичай вільно мають: це - частина несвідомої невідвертості. По-третє, можна завжди виявити дійсні амнезії, провали в пам'яті, причому стираються не тільки старі, але навіть зовсім нові враження; можна виявити помилкові спогади, які вдруге утворюються для загасування таких провалів. [Амнезії і помилкові спогади стоять у відносинах, що взаємодоповнюють один одного. Там, де виявляються великі прогалини пам'яті, завжди натикаєшся на якісь помилкові спогади. Як і навпаки, останні можуть на перший погляд повністю приховати наявність амнезії.] Де все ж таки сама подія вдалося зберегти в пам'яті, там той самий намір, який викликає амнезію, проявляється за допомогою усунення зв'язку. А зв'язок цей найбільш впевнено розривається, якщо змінюється тимчасова послідовність подій. Остання завжди виявляється і найбільш вразливою, що найчастіше піддається витіснення, складовою в коморі пам'яті. Деякі спогади знаходяться, так би мовити, ще в першій стадії витіснення, на них лежить сумнів. А через якийсь час це сумнівалося б забуванням або помилковим спогадом. [При пред'явленні чогось із нальотом сильного сумніву, як нас вчить отримане на досвіді правило, можна повністю пропустити повз вуха висловлену думку оповідача. Якщо ж оповідання коливається між двома висловлюваннями, то вважають вірним скоріше перше, а друге - продуктом витіснення.]

Одним із таких станів спогадів, що стосуються історії хвороби, є необхідний, теоретично необхідний корелянт у симптомах хвороби. Пізніше в ході лікування хворий привносить те, що він приховував або раніше йому просто не спадало на думку, хоча він і знав це завжди. Помилкові спогади виявляються неміцними, прогалини у спогаді заповнюються. Лише в кінці лікування може з'явитися сама по собі послідовна, зрозуміла та досконала історія хвороби. Якщо практична частина лікування націлена на усунення всіх можливих симптомів і заміщення їх усвідомленими думками, то іншою теоретичною метою роботи можна поставити лікування хворого від усіх ущербностей пам'яті. Обидві цілі збігаються: якщо досягається одна, то виграно буде й іншу; той самий шлях веде до обох.

З природи речей, що утворюють матеріал психоаналізу, випливає, що в наших історіях хвороб ми повинні так само приділяти увагу чисто людським і соціальним відносинам хворих, як і соматичних даних і симптомів хвороби». до інших відносин, як це буде далі видно, тільки в тому випадку, якщо вони якось пов'язані з спадковістю, що виявляється.

Сімейне коло 18-річної пацієнтки охоплювало її батьків та брата, який старший за неї на півтора роки. Домінантною персоною був батько, внаслідок його розуму та якостей характеру, а також його життєвих обставин, які утворили як би поміст для історії дитинства та хвороби нашої пацієнтки. У той час, коли я взявся лікувати дівчину, це був чоловік у другій половині п'ятого десятка років, з надзвичайною жвавістю та обдарованістю, дуже заможний фабрикант. Дочка була прив'язана до нього з особливою ніжністю, і її критичність, що передчасно прокинулася, пробудила тим більше сильний негативний імпульс до деяких його дій і якостей.

Ця її ніжність була, крім того, посилена через багато важких захворювань, яким був схильний батько, починаючи з шостого року її життя. У той час його захворювання на туберкульоз послужило приводом до переїзду сім'ї в одне з невеликих, кліматично більш сприятливих міст наших південних провінцій. Легеневе захворювання відразу пішло на спад. Але і в наступні приблизно десять років через необхідну обережність це містечко, яке далі позначатиму Б., залишалося основним місцем проживання батьків і дітей. Часом, коли йому було добре, батько був відсутній, відвідуючи свої фабрики. Для середини літа завжди підшукувався якийсь високогірний курорт.

Коли дівчинці було приблизно 10 років, через відшарування сітківки батькові стало потрібне лікування темрявою. Наслідком цього захворювання став поганий зір, що залишився у батька. Найсерйозніше захворювання сталося приблизно через два роки. Воно полягало в нападі божевілля, до якого потім приєдналися прояви паралічу та легкі психічні порушення. Один з його друзів, чия роль пізніше ще буде нас займати, спонукав тоді ж лише трохи хворого, що одужав, поїхати разом зі своїм лікарем до Відня, щоб проконсультуватися в мене. Деякий час я вагався в тому, чи не слід мені допустити існування у нього паралічу, викликаного сухоткою, але потім я все ж таки зважився на діагноз дифузного судинного ураження, а після визнання хворим на наявність у нього специфічної інфекції до шлюбу, зробив сильне протисифілітичне лікування, результаті якого порушення, що залишалися, були повністю усунені. Мабуть, такому щасливому втручанню я повинен бути вдячний за те, що чотирма роками пізніше батько представив мені свою дочку, що стала явно невротичною, а через два наступні роки передав її для психотерапевтичного лікування.

Тим часом у Відні я познайомився і з більш старшою сестрою пацієнта, у якої я змушений був визнати одну з важких форм психоневрозу без характерних істеричних симптомів. Ця жінка померла після переповненого нещастями шлюбного життя при не до кінця прояснених обставин швидко прогресуючого маразму.

Старший брат пацієнта був холостяком-іпохондріком; іноді я зустрічав його.

Дівчина, яка стала моєю пацієнткою у 18 років, з незапам'ятних часів віддавала свої симпатії батьківському сімейству, а після того, як сама захворіла, бачила свій ідеал у згаданій тітці. У мене також не викликало жодного сумніву і те, що вона, як за своєю природною обдарованістю та раннім інтелектуальним розвитком, так і за хворобливими схильностями, належала цьому сімейству. Мати я ніколи так і не побачив. За інформацією, отриманою від батька і дівчини, я міг створити собі уявлення, що вона мало освічена, але, перш за все, нерозумна жінка, яка, особливо після захворювання чоловіка і відчуження до нього сконцентрувала всі свої інтереси на домашньому господарстві і, таким чином, являла собою образ того, що можна було б назвати «психозом домогосподарки». Без найменшого розуміння живих інтересів своїх дітей, вона цілий день займалася наведенням порядку та підтриманням чистоти в квартирі, на меблів та приладах настільки сильно, що це робило майже неможливим їх використання або отримання від них задоволення. Тут ніяк не можна оминути те, що такий стан, натяки на яке можна досить часто знайти у всіх домогосподарок, чимось нагадує форми нав'язливості, пов'язані з миттям або іншими заходами охайності; але все ж у таких жінок, як і в матері нашої пацієнтки, повністю відсутнє усвідомлення хвороби, а в цьому якраз і суттєва прикмета «неврозу нав'язливості». Відносини між матір'ю та дочкою вже роками були дуже недружні. Дочка не помічала матері, жорстко критикувала її та практично повністю ухилялася від будь-якого впливу з її боку.

[Я не стою на тій простій точці зору, що єдиною причиною в етіології істерії є спадковість. Але я хотів би якраз у зв'язку з більш ранньою публікацією в Revue neurologiue (1896), в якій я подолав таку однозначність, не пробуджувати видимості того, що я недооцінюю фактор спадковості в етіології істерії або навіть взагалі вважаю його зайвим. У випадку з нашою пацієнткою є цілком очевидна хвороблива обтяженість, виходячи вже з того, що повідомлено про батька та його сестру. Звичайно той, хто вважає, що хворобливі стани, подібні до того, які має мати, неможливі без спадкової схильності, вважав би спадковість у цьому випадку конвергентною. Мені здається значнішим для спадкової чи краще сказати конституційної схильності дівчини інший момент. Я вже згадав, що до шлюбу батько переніс сифіліс. А вражаюче великий відсоток моїх психоаналітично підопічних походить від батьків, які страждали на табеса, або параліч. Внаслідок новизни мого терапевтичного методу на мою частку випадали лише найважчі випадки, коли хворі протягом кількох років лікувалися без жодного успіху. Табес, або параліч, батька будь-який прихильник спадкового вчення може прийняти за вказівку на сифілісну інфекцію, яка мала місце, яка в деякій кількості випадків була встановлена мною у таких батьків. В останній дискусії про потомство сифілітиків (XIII Інтернац. Медичний конгрес у Парижі 2-9 серпня 1900 року, доповіді Finger, Tamowsky, Jullien та ін) я не помітив згадки того факту, визнати який змушує мене мій досвід невропатолога. А саме: що сифіліс батьків може з великою ймовірністю братися до уваги як етіологічний фактор для невропатичної конституції дітей.

Єдиний, на півтора року старший брат дівчини раніше був для неї ідеалом, а багато його амбіцій вона просто перейняла. В останні роки стосунки брата та сестри послабшали. Молода людина, як тільки можна, намагалася ухилитися від сімейної смути. Там, де він все ж таки мав прийняти чиюсь позицію, він стояв на боці матері. Таким чином, звичайна сексуальна привабливість батька та дочки, з одного боку, матері та сина - з іншого, зблизили їх ще тісніше.

Наша пацієнтка, якій відтепер я даватиму ім'я Дора, вже у віці восьми років виявляла нервові симптоми. Тоді її хвороба виявлялася безперервною припадкоподібно наростаючою задухою, яка з'явилася вперше після невеликої гірської прогулянки і тому пояснювалася перевтомою. Цей стан протягом півроку поступово зник у результаті нав'язаних їй спокою та запобіжних заходів. Домашній лікар, мабуть, жодної хвилини не вагався в діагнозі суто нервового розладу та виключення органічних причин, але очевидно і те, що він вважав встановлений ним діагноз не суперечить етіології, що пояснює все перевтомою. ].

Маля перенесла звичайні дитячі інфекційні хвороби без жодних ускладнень. Як вона (багатозначно натякаючи) розповіла, починав зазвичай хворіти брат, причому у нього хвороба мала легкий характер, а після цього вже було її захворювання з важкими проявами. У дванадцять років у неї виникли мігрені, односторонні головні болі і припадки нервового кашлю, спочатку завжди виникали спільно, а потім поступово обидва симптоми розділилися, і кожен отримав свій власний розвиток. Мігрені стали рідшими і в шістнадцять років повністю зникли. А напади нервового кашлю, яким ймовірно дав привід звичайний катар, зберігалися весь час. Коли вона у вісімнадцять років прийшла до мене на лікування, то останнім часом вона кашляла особливим характерним чином. Число таких нападів неможливо було встановити, тривалість їх становила від трьох до п'яти тижнів, одного разу навіть кілька місяців. У першій половині такого нападу, щонайменше останніми роками, найбільш тяжким симптомом була повна відсутність голосу. Діагноз, що стосується невротичної природи цих симптомів, вже давно встановлено. Різноманітні загальноприйняті види лікування, навіть гідротерапія та локальна електризація, не мали жодного успіху. Дитина, що виросла в таких умовах, непомітно перетворилася на зрілу, дуже самостійну в судженнях дівчину, яка звикла до того, щоб висміювати зусилля лікарів, і, зрештою, зовсім відмовилася від будь-якої медичної допомоги. Втім, вона вже з незапам'ятних часів чинила опір будь-яким спробам проконсультуватися у лікаря, хоча і не мала ніякої відрази до особистості їхнього домашнього лікаря. Будь-яка пропозиція, пов'язана з можливістю проконсультуватися у нового лікаря, викликала її опір, і прийти до мене її змусило лише владне батькове слово.

Вперше я побачив її шістнадцятирічної на початку літа, обтяженою кашлем і хрипотою. Вже тоді я запропонував психічне лікування, від якого потім відмовилися, так як і цей дещо довше затягнувся напад пройшов спонтанно. Взимку наступного року вона після смерті коханої тітки перебувала в будинку дядька та його дочки та захворіла тут на лихоманку. Цей хворобливий стан був тоді діагностований як апендицит. А в найближчу осінь сім'я остаточно залишила курорт Б., оскільки, мабуть, здоров'я батька дозволяло це. На початку переселилися в містечко, де знаходилася батькова фабрика, а роком пізніше міцно осіли у Відні.

Тим часом Дора перетворилася на квітучу дівчину з інтелігентними приємними рисами обличчя, але для батьків вона все ж таки створювала купу проблем. Головною ознакою її хвороби були поганий настрій та зміни в характері. Очевидно, що вона була незадоволена собою, близькими. Свого батька вона зустрічала недружньо і взагалі більше не переносила присутності матері, яка хотіла якимось чином залучити її до домашніх справ. Вона намагалася уникати спілкування. Наскільки втома і неуважність, на які вона скаржилася, могли дозволити, вона займалася слуханням доповідей для жінок і серйозним навчанням. В один із днів батьки злякалися до жаху, виявивши на письмовому столі (або всередині нього) листа дівчини, в якому вона прощалася з ними, бо не могла більше виносити таке життя. [Це лікування, а також моє бачення Взаємозв'язку подій в історії хвороби, як я вже повідомляв, залишилося лише фрагментарним. Тому в деяких пунктах я взагалі не можу дати жодних відомостей, а висловлююсь лише натяками чи припущеннями. Коли на одному із сеансів мова зайшла про цей лист, дівчина здивовано запитала: «Як вони знайшли листа? Адже воно було замкнене на ключ у моєму письмовому столі». Але оскільки вона знала, що батьки прочитали цей малюнок прощального листа, я вважав, що вона сама його підсунула їм до рук.

Неабияка поінформованість батька дозволила йому здогадатися, що дівчина зовсім не мала серйозного наміру вчинити самогубство, але ця історія настільки вразила його, що одного разу після незначної суперечки між батьком і дочкою, коли в останньої виник перший напад із втратою свідомості, а потім і амнез було прийнято рішення, незважаючи на її опір, що вона піде до мене на лікування. [Я вважаю, що в цьому нападі спостерігалися також і судоми, і делірій, але так як аналіз не дійшов до цієї події, я не маю якогось над

Передмова

Неймовірні факти

Ідеї та теорії Зигмунда Фрейда можуть виглядати застарілими, але немає жодних сумнівів у тому, що він вплинув на розвиток психології та методів психоаналізу.

Нижче ми розповідаємо про найцікавіші випадки з пацієнтами Фрейда.

10. Матильда Шлейхер (Mathilde Schleicher)

Матильда Шлейхер була одним із перших пацієнтів Фрейда, коли він в 1886 році почав свою практику як "нервовий лікар".

Її історія несамовита.

Шлейхер була музикантом, а серйозні проблеми у неї почалися після того, як її покинув наречений. Вона завжди була схильна до мігрені, а після того, як вона втратила контроль над своїм психічним здоров'ям, жінка впала в глибоку депресію.

Її відправили до Фрейда на лікування, і він розпочав серію гіпнотерапії. Все стартувало у квітні 1886 року. До червня 1889 року Матильда вийшла з депресії і була така вдячна за надану їй допомогу, що подарувала Фрейду найгарнішу підписану книгу для записів.

Проте, через місяць її депресія перетворилася на манію та безсоння.Вона постійно говорила про славу та багатство, які з'являться у неї внаслідок музичної кар'єри. Паралельно з цим її регулярно мучили судоми.

Фрейд направив її у приватну клініку доктора Вільгельма Свєтліна (Wilhelm Svetlin), де їй було поставлено не тільки діагноз, який пізніше став відомий як маніакальна депресія або біполярний розлад, але й виявилося, що вона є німфоманкою, бо регулярно оголювалася та вимагала Фрейда.

Згідно з іншими записами, її проблеми були ще глибшими. Вона, зважаючи на все, вважала, що кожне з її випорожнень - це народження, тому вона намагалася ховати своїх "дітей" під подушкою.

Наступні сім місяців жінка провела, вживаючи седативні препарати, такі як опіум, морфін, хлоралгідрат і навіть коноплі. Поступово маніакальні епізоди йшли на спад. У травні 1890 року вона вийшла із лікарні.

Фрейд продовжував лікувати її депресію хлоралгідратом та новим препаратом під назвою сульфонал. Проте, у вересні цього року вона померла. Ніхто не помітив, поки не стало надто пізно, що у її сечі було дуже багато крові.Це говорило про поразку печінки, викликане вживанням лікарських препаратів.

9. Маленький Ганс

Фрейд працював із п'ятирічним хлопчиком, якого він називав "Маленький Ганс". Малюка привів до нього батько. Батько хотів, щоб Фрейд допоміг Гансу впоратися з його страхом коней. Малюкові було лише п'ять років, і він не мав досвіду спілкування з кіньми, тому не дивно, що він їх боявся.

Вони були великими та жахали його. Особливо його жахали коні, які тягли вози, чималою мірою через те, що він був свідком аварії за участю одного з таких візків.

Тоді кінь був змушений тягнути візок, перевантажений людьми, він не впорався зі своїм завданням, упав і помер прямо на очах хлопчика.

Страх хлопчика був, перш за все, обґрунтований тим, що на його очах сталася трагічна смерть тварини. Однак, Фрейд, звичайно ж, знайшов і інші пояснення. Він казав, що Ганс особливо боявся коней із чорними мордами, нібито вони нагадували йому вуса батька.

Йому не подобалися коні, які носили шори. Фрейд трактував це як зв'язок із окулярами батька.

Зрештою, Фрейд діагностував страх маленького хлопчика як особливість його Едіпового комплексу. Кінь уявляв його батька через порівняння вуса-окуляри.Маленький Ганс, за словами Фрейда, розвинув у собі сильну, сексуально забарвлену любов до своєї матері і дивився на батька як на суперника, який забирає її любов і увагу.

Його батько, звичайно, здавався йому більшим і сильнішим, ніж він був насправді. Це й призвело до розвитку страху як щодо батька, а й у адресу коней.

Оскільки більша частина терапії з Гансом проводилася за участю його батька як посередника, Фрейд вирішив, що страх коней нікуди не піде найближчим часом, тому що терапія залежить від того, кого він боїться.

Після того, як Фрейд близько поговорив з хлопчиком, він повідомив, що всі його побоювання вірні, і Ганс дійсно розвиває Едіпів комплекс.

Однак не варто переживати за малюка. Фрейд спостерігав його до 19 років. Хлопчик не тільки виріс абсолютно нормальним, він навіть не міг згадати про страхи, що мучили його у п'ять років.

Практика Зигмунда Фройда

8. Берта Паппенхайм або Анна О (Bertha Pappenheim)

Протягом багатьох років про цю пацієнтку доктора Джозефа Брейєра (Josef Breuer) та Фрейда говорили як про Анну Про з метою приховати її справжнє ім'я – Берта Паппенхайм. Жінка почала лікування у Брейєра, коли у неї на тлі хвороби батька розвинулася дивна істерія.

Ситуація загострилася після того, як батько помер. Вона страждала на широкий спектр симптомів, включаючи перепади настрою, галюцинації, нервовий кашель, частковий параліч. Часом вона забувала, як говорити своєю рідною німецькою мовою, і була в змозі тільки говорити і читати англійською та французькою.

Брейєр провів із нею сотні годин, намагаючись з допомогою розмов докопатися до коріння її проблеми. Спочатку вона розмовляла виключно "казками", пишучи розповіді про те, що вона думає або відчуває з того чи іншого питання.

Поступово лікар зміг ввести її в стан гіпнозу, щоб таки з'ясувати її проблеми, "розговорити" жінку. Таким чином, він створив основу методу терапії, яка сьогодні нам досить добре відома.

Однак, наявність у неї психічного захворювання завжди ставилося під сумнів, і висловлювалася думка, що вона просто хотіла завоювати увагу терапевта. Фрейд, котрий був колегою та близьким другом Брейєра (Фрейд навіть назвав молодшу дочку на честь дружини Брейєра) стверджував, що сексуальний підтекст на обличчя.

Фрейд говорив, що проблема Анни О в її божевільному захопленні своїм терапевтом. Він був переконаний у цьому настільки сильно, що дружбі прийшов раптовий і гіркий кінець.

Фрейд використав випадок Паппенхайм як основу для своєї роботи з психоаналітичної терапії. Одночасно з цим він розкритикував Брейєра в очах своїх студентів, використовуючи цей випадок як приклад того, що може статися, коли терапевт ігнорує те, що є сексуальними фантазіями.

Психоаналітик стверджував, що горе Берти у зв'язку зі смертю батька було насамперед пов'язане з наявністю у неї сексуальних фантазій стосовно батька. Незабаром вона знайшла нову "авторитетну фігуру". Нею став Брейєр.

Брейєр, Анна О та Фрейд

Зигмунд розповідав про один з епізодів лікування Берти, про який йому розповів Брейєр. Якось він застав її в істеричному нападі хибних пологів. Вона казала, що була вагітна від Брейєра.

7. Ін'єкція Ірми

Фрейду було складно ставити діагнози самому собі, коли йшлося про доказ його теорій, однак, одне з його досліджень снів ґрунтувалося на аналізі однієї з його власних сновидінь.

Він назвав його "Ін'єкція Ірми". Уві сні одна з пацієнток Зигмунда, Ірма, опинилася у нього в гостях. Він помітив, що вона виглядає болючіше, ніж зазвичай, і лаяв її за те, що вона не слухала його діагнози і не слідує рекомендаціям.

Уві сні з'являлися й інші лікарі, які, подивившись на Ірму, дійшли такого ж діагнозу, що й Фрейд. Психоаналітик зазначає, що уві сні він знає причину – джерело проблеми – це ін'єкція, яка була призначена іншим лікарем, та використання якої сам Фрейд вважав безвідповідальним та легковажним вчинком.

Він говорить про те, що ймовірно навіть голка, якою був зроблений укол, не була чистою.

Сон покопався у всіх таємних скриньках, коли мова зайшла про власні бажання Фрейда. Він сказав, що головним із його бажань було мати можливість довести, що хвороба прийшла від когось збоку.

Він звинувачував інших лікарів у тому, що неправильно її лікували (з використанням брудних голок), він звинувачував пацієнтку в тому, що не дотримувалася рекомендацій лікарів. Фрейд підкреслив, що цілком задоволений своїми доказами, і що таким чином зняв із себе відповідальність за її подальші страждання.

Аналізуючи роздуми Фрейда про свій сон, деякі висловили думку, що ін'єкція Ірми – це насправді випадок з виною Фрейда перед Еммою Екштейн (Emma Eckstein).

Емма Екштейн

Емма була пацієнткою Зігмунда. Він виявив у неї істеричну симптоматику, що виникла і натомість дитячої травми. У жінки були деякі патології носових раковин, тому Фрейд призначив їй операцію, яка пройшла вкрай невдало. Після неї Емме були потрібні додаткові хірургічні втручання, які принесли їй багато страждань.

6. Ернст Ланзер (Ernst Lanzer)

Історія з Ернестом Ланзером допомогла Фрейду зрозуміти, чи працюють психоаналітичні методи, що використовуються для лікування істерії, на пацієнтах, які страждають від інших проблем. У випадку з Ернестом - це були постійно переслідувані його думки.

Коли Ланзер прийшов до Фрейда, психоаналітик був вражений великим асортиментом нав'язливих думок. Ланзер боявся за своє життя через те, що його горло нібито стає дедалі менше. А ще у нього абсолютно паралізуючий страх щодо того, що щось трапиться або з його батьком, або з вигаданою ним дівчиною.

Крім іншого, він страшенно боявся щурів після того, як в армії підслухав історію про жахливі тортури з використанням цих гризунів. З того часу в ньому сидить страх, що таким катуванням можуть піддати його, батька або вищезгадану леді.

Він також розповів і про тортури, про які йдеться. Пацюків поміщають у відро, потім на нього садять людину, яка провинилася, тим самим дозволивши щурам "проїсти" собі шлях через анус винного. Картина не приємна.

Одним із перших спостережень Фрейда був вираз обличчя Ланзера, який здавалося, певною мірою був навіть натхненний ідеєю про щурів, які шукають собі вихід/вхід через анус. Чоловікові діагностували наявність Едіпового комплексу.

Цей комплекс і привів до емоційного дисбалансу між любов'ю, ненавистю та страхом, спрямованим у різних обсягах на вигадану даму, батька та щурів.

Фрейд також привніс до психоаналізу те, що він вважав потужною символікою "анусних щурів". Вона включає турботу про чистоту, порівняння між грошима і екскрементами, а також порівняння щурів з дітьми. Останнє пов'язане з дитячим переконанням у тому, що немовлята народжуються через анус.

Фрейду також вдалося з'ясувати, що приблизно у п'ятирічному віці отець Ланзер часто його шльопав. У той же час няня хлопчика дозволяла чіпати йому своє оголене тіло. Фрейд вважає, що саме тоді ці дві речі виявилися намертво пов'язаними один з одним у підсвідомості малюка.

Випадок Ланзера унікальний тим, що це єдиний його пацієнт, про якого, крім офіційних висновків, збереглися і тематичні нотатки Фрейда. Ці записи дали зрозуміти, що є деякі речі, які він виключав з остаточних висновків. Наприклад, Фрейд не підтримував нейтралітет у відносинах із клієнтами, і відправляв їм листівки, перебуваючи у відпустці.

Психоаналіз Фрейда: практика

5. Іда Бауер (Ida Bauer)

Проблеми в Іди Бауер почалися задовго до того, як батько привів її до Фрейда, сподіваючись вилікувати істерію дочки. Батьки всерйоз взялися за дочку, коли одержима чистотою мати (яка захворіла на венеричне захворювання, підхопивши його від чоловіка) стала причиною зривів семирічної дівчинки.

Батьки лікували її за допомогою гідротерапії та електрошоку.

Через роки Іде зробив пропозицію друг сім'ї – батько дітей, у яких вона була нянею. Більше того, він був чоловіком коханок її батька. Іда відмовилася, що згодом призвело до глибокої депресії, яка зайшла так далеко, що жінка погрожувала покінчити життя самогубством.

Фрейду, який лікував її батька від венеричного захворювання, було запропоновано допомогти також Іде. Діагноз Фрейда був таким: Іда страждала не через те, що колись зразковий сім'янин і друг сім'ї раптом виявив до неї подібну симпатію, а через пригніченого лесбійського потягу до дружини коханця, що не відбувся.

Її потяг до жінки ускладнювався ще й тим, що вона була коханкою її батька. Через це стосунки у Іди з батьком були натягнутими.

Фрейд розшифрував і сон Іди: будинок її сім'ї горить, і поки батько просто хоче вибратися з нього, мати починає шукати сейф із коштовностями. Зігмунд говорив, що це символізує нездатність батька захистити її.

Лікування Фрейда було дуже коротким: так захотіла сама Іда. Вона продовжувала боротися з психічними захворюваннями всю частину свого життя, що закінчилася в 1945 році.

З роками Іда фактично перетворилася на свою матір, ставши такою ж божевільною шанувальницею чистоти. За іронією долі вона продовжувала підтримувати зв'язок із сім'єю, через яку все почалося, особливо з коханкою батька, яка стала її улюбленим партнером по бриджу.

Психологія щодо Фрейда: випадки з практики

4. Фанні Мозер (Fanny Moser)

На перший погляд, у Фанні Мозер було все, про що людина може тільки мріяти. У неї був щасливий шлюб, двоє дітей, вона була спадкоємицею аристократичної сім'ї, а вийшовши заміж, поріднилася з сім'єю, що славилася виробництвом вишуканих швейцарських годинників.

Через кілька днів після народження другої дочки, її чоловік помер від серцевого нападу, а його син від попереднього шлюбу почав поширювати чутки, ніби Фанні вбила свого чоловіка.

Після довгої, скандальної битви в суді, Фанні очистивши своє ім'я від звинувачень, продала годинникову компанію Мозерів, віддала велику частину грошей на будівництво кількох лікарень, але нервова система дала її збій.

Вона ходила від одного лікаря до іншого, приймаючи нові ліки, але нічого не допомагало.

Спочатку вона консультувалася у Брейєра, а під час її лікування у санаторії у Відні, Фрейд також взяв участь у її порятунку. Страждаючи від важкої депресії та нервових тиків, вона була загіпнотизована Фрейдом, який спробував витягти з неї всі її занепокоєння з кінцевою метою звільнення від них.

Травм було багато, починаючи від страшної жаби, яку вона колись побачила, і до смерті чоловіка. Її стан покращився, але ненадовго.Менш ніж через рік вона повернулася до клініки.