Кернберг Отто "Тяжкі особистісні розлади: стратегії психотерапії". Отто Кернберг: «Я знаю про кохання більше Фрейда

- У вас випадково немає такого знайомого з червоним обличчям, трьома очима та намистом з черепів? - Запитав він.

— Може, й є, — сказав я ввічливо, — але не можу зрозуміти, про кого саме ви кажете. Знаєте, дуже спільні риси. Будь-хто може виявитися.

Віктор Пєлєвін

Цю книгу можна назвати програмним твором і навіть класикою сучасного психоаналізу. Її проходять у всіх інститутах, вона є однією з найчастіше цитованих у всьому світі. Багато що робить її як би відбиває дух часу:

підхід з погляду структур;

предмет – патологія, важча, ніж невротична, плюс особливу увагу до нарцисичним розладам;

особливу увагу до трансферентних відносин, зокрема до особливостей контрпереносу, що виникає при роботі з пацієнтами різних нозології, та його використання як додатковий діагностичний, якщо не критерій, то принаймні засоби;

і, нарешті, найголовніше – інтегративність теоретичного підходу автора.

Коли в загальному вигляді говорять про різні психоаналітичні теорії, часто поділяють їх на дві основні гілки: теорії потягів і теорії відносин, які нібито в основному історично розвивалися паралельно. Знаменно, що Отто Кернберг явно інтегрує обидва підходи. Він виходить з наявності двох потягів – лібідо та агресії, будь-яка активація яких є відповідним афективним станом, що включає інтерналізовані об'єктні відносини, а саме конкретну Я-репрезентацію, що перебуває у певних відносинах з конкретною об'єкт-репрезентацією. Навіть самі назви двох пізніших книг Кернберга, присвячених двом основним потягам (вже виданих російською), – “Агресія [т. е. потяг, драйв] при розладах особистості” та “Відносини кохання” – свідчать про принциповий синтез теорії потягів і теорії відносин, властивому мисленню Кернберга. (Зважимо припустити, що з великим акцентом на потягу у разі агресії та на об'єктних відносинах – у разі кохання.)

Кернберг постійно застерігає читача недооцінки мотиваційних аспектів агресії. З його точки зору, автори (наприклад, Кохут, що асоціюється з Кернбергом в якості його опонента), відкидають концепцію потягів, часто (особливо не в теорії, а на практиці) спрощують психічне життя, підкреслюючи лише позитивні або лібідінальні елементи прихильності:

Зустрічається також прямо не виражене словами переконання, що за своєю природою всі люди добрі і що відкрите спілкування усуває спотворення у сприйнятті себе та інших, а саме ці спотворення є основною причиною патологічних конфліктів та структурної патології психіки. Така філософія заперечує існування несвідомих інтрапсихічних причин агресії і у різкому протиріччі з тим, що персонал і самі пацієнти можуть спостерігати у мешканців психіатричного госпіталю”.

Зрозуміло, що тема агресії стає особливо важливою під час обговорення важких психічних порушень та його терапії. Наприклад, недооцінка агресії та благодушно-наївне ставлення при терапії пацієнтів з антисоціальним типом особистості може призводити до трагічних наслідків. Так, відомо (див. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), що кілька серійних убивць у США було звільнено з ув'язнення, у тому числі на підставі звітів їх психотерапевтів, і вчинили свої наступні вбивства. перебуваючи в терапії.

Зауважимо, що Кернберг широко використовує як ідеї практично всіма прийнятих теоретиків об'єктних відносин, як-от Фейрнбейрн і Віннікотт, а й набагато важче сприймається поза Англії теорію Мелані Кляйн. Значною мірою саме його заслугою є впровадження її ідей у “некляйніанський” психоаналіз. Крім того, він спирається і на роботи провідних французьких авторів, таких як А. Грін та Ж. Шассге-Сміржель, всупереч поширеному уявленню про протистояння американського та французького психоаналізу.

Саме в цій книзі викладено майже найвідоміші складові внеску Кернберга у розвиток психоаналітичної думки: структурний підхід до психічних розладів; винайдена ним експресивна психотерапія, показана прикордонним пацієнтам; опис злоякісного нарцисизму і, нарешті, знамените "структурне інтерв'ю щодо Кернберга". Воно, безумовно, є чудовим діагностичним інструментом визначення рівня патології пацієнта – психотичного, прикордонного чи невротичного, – це один із найважливіших чинників під час виборів виду психотерапії. До речі, тут Кернберг дає дуже чіткий опис підтримуючої психотерапіїта її відмінних рис. Це дуже корисно через те, що у професійному жаргоні це словосполучення майже втратило свій специфічний зміст і часто є негативною оцінкою.

Хочеться звернути увагу російського читача ще на один момент, який робить цю книгу особливо актуальною для нас. Збільшення числа неневротичних (тобто більш порушених) пацієнтів у психотерапії та психоаналізі характерно для всього світу і має різні причини, але в нашій країні ця тенденція ще більш виражена через психологічну неграмотність населення. На жаль, поки що все ще "не прийнято" звертатися за психологічною допомогою, і до психотерапевтів приходять ті, хто вже не може не звернутися. Так що пацієнти, описані в книзі, – це переважно наші пацієнти, з якими ми найчастіше і маємо справу.

Підсумовуючи, можна сказати: немає сумнівів, що прочитати цю книгу просто необхідно кожному, хто займається психотерапією, і залишається шкодувати, що її переклад з'являється тільки зараз. Досі її відсутність відчувалося як свого роду "біла пляма" у психоаналітичній та психотерапевтичній літературі російською мовою.

Марія Тимофєєва

ПЕРЕДМОВА

Присвячується моїм батькам

Лео та Соні Кернберг

моєму вчителю та другу

доктору Карлосу Вітінгу Д’Андріану

Ця книга має дві мети. По-перше, вона демонструє, наскільки розвинулися і які зміни зазнали здобуті досвідом знання та уявлення, викладені в моїх попередніх роботах, причому тут основну увагу я приділяю питанням діагностики та терапії важких випадків прикордонної патології та нарцисизму. По-друге, вона присвячена дослідженню інших, нових підходів до цієї теми, які нещодавно з'явилися в клінічній психіатрії та психоаналізі, і дає їм критичний огляд у світлі моїх теперішніх уявлень. У цій книзі я постарався надати своїм теоретичним формулюванням практичну цінність та виробити для клініцистів певну техніку діагностики та терапії складних пацієнтів.

Ось чому я з самого початку намагаюся внести ясність в одну із найскладніших областей – пропоную читачеві опис особливого підходу до диференціальної діагностики та техніки проведення того, що я називаю структурним діагностичним інтерв'ю. Крім того, я виявляю зв'язок між цією технікою та критеріями для прогнозу та вибору оптимального виду психотерапії для кожного випадку.

Потім я докладно описую стратегії терапії прикордонних пацієнтів, приділяючи особливу увагу найважчим випадкам. До цього розділу книги входить систематичне дослідження експресивної та підтримуючої психотерапії, двох підходів, розвинених на основі психоаналітичної рамки.

У кількох розділах, присвячених терапії нарцисічної патології, я приділяю основну увагу розвитку техніки, яка, як на мене, особливо корисна при роботі з важкими і глибокими опорами характеру.

Екологія свідомості: Психологія. Отто Кернберг вразив усіх книгою про кохання та сексуальність. Розуміння найтонших нюансів цих делікатних відносин можуть позаздрити не лише його колеги-психологи, а й поети, мабуть.

Отто Кернбергстворив сучасну психоаналітичну теорію особистості та власний психоаналітичний метод, запропонував новий підхід до терапії прикордонних розладів особистості та новий погляд на нарцисизм. А потім раптом змінив напрямок досліджень і вразив усіх книгою про кохання та сексуальність. Розуміння найтонших нюансів цих делікатних відносин можуть позаздрити не лише його колеги-психологи, а й поети, мабуть.

Дев'ять характерних рис зрілого кохання по Отто Кернбергу

1. Інтерес до життєвого плану партнера(без руйнівної заздрості).

2. Базова довіра:взаємна здатність бути відкритими та чесними, навіть щодо власних недоліків.

3.Здатність до справжнього прощення, На відміну як від мазохістичного підпорядкування, так і від заперечення агресії.

4. Скромність та подяка.

5. Загальні ідеалияк основа спільного життя.

6. Зріла залежність; можливість прийняти допомогу (без сорому, страху чи вини) та надати допомогу; справедливий розподіл завдань та обов'язків – на відміну від боротьби за владу, звинувачень та пошуків правих та винних, які ведуть до взаємного розчарування.

7. Постійність сексуальної пристрасті.Любов до іншого, незважаючи на тілесні зміни та фізичні недоліки.

8. Визнання неминучості втрат, ревнощів та необхідності захищати межі пари.Розуміння, що інший не може любити нас так само, як ми любимо його.

9. Кохання та оплакування:у разі смерті або відходу партнера втрата дозволяє нам повною мірою зрозуміти, яке місце він займав у нашому житті, що веде до прийняття нового кохання без почуття провини.опубліковано. Якщо у вас виникли питання на цю тему, задайте їх фахівцям та читачам нашого проекту

У вас випадково немає такого знайомого з червоним обличчям, трьома очима та намистом з черепів? – спитав він.

Може, й є, — сказав я ввічливо, — але не можу зрозуміти, про кого саме ви кажете. Знаєте, дуже спільні риси. Будь-хто може виявитися.

Віктор Пєлєвін

підхід з погляду структур;

предмет - патологія, важча, ніж невротична, плюс особливу увагу до нарцисичним розладам;

і, нарешті, найголовніше - інтегративність теоретичного підходу автора.

Коли в загальному вигляді говорять про різні психоаналітичні теорії, часто поділяють їх на дві основні гілки: теорії потягів і теорії відносин, які нібито в основному історично розвивалися паралельно. Знаменно, що Отто Кернберг явно інтегрує обидва підходи. Він виходить з наявності двох потягів - лібідо та агресії, будь-яка активація яких є відповідним афективним станом, що включає інтерналізовані об'єктні відносини, а саме конкретну Я-репрезентацію, що знаходиться в певних відносинах з конкретною об'єкт-репрезентацією. Навіть самі назви двох пізніших книг Кернберга, присвячених двом основним потягам (вже виданих російською мовою), - “Агресія [т. е. потяг, драйв] при розладах особистості” та “Відносини кохання” - свідчать про принциповий синтез теорії потягів і теорії відносин, властивому мисленню Кернберга. (Зважаємо припустити, що з великим акцентом на потягу у разі агресії та на об'єктних відносинах - у разі кохання.)

Саме в цій книзі викладено майже найвідоміші складові внеску Кернберга у розвиток психоаналітичної думки: структурний підхід до психічних розладів; винайдена ним експресивна психотерапія, показана прикордонним пацієнтам; опис злоякісного нарцисизму і, нарешті, знамените "структурне інтерв'ю щодо Кернберга". Воно, безумовно, є чудовим діагностичним інструментом визначення рівня патології пацієнта - психотичного, прикордонного чи невротичного, - а це один з найважливіших факторів при виборі виду психотерапії. До речі, тут Кернберг дає дуже чіткий опис підтримуючої психотерапії та її відмінних особливостей. Це дуже корисно через те, що у професійному жаргоні це словосполучення майже втратило свій специфічний зміст і часто є негативною оцінкою.

Хочеться звернути увагу російського читача ще на один момент, який робить цю книгу особливо актуальною для нас. Збільшення числа неневротичних (тобто більш порушених) пацієнтів у психотерапії та психоаналізі характерно для всього світу і має різні причини, але в нашій країні ця тенденція ще більш виражена через психологічну неграмотність населення. На жаль, поки що все ще "не прийнято" звертатися за психологічною допомогою, і до психотерапевтів приходять ті, хто вже не може не звернутися. Так що пацієнти, описані в книзі, - це переважно наші пацієнти, з якими ми найчастіше і маємо справу.

Марія Тимофєєва

ПЕРЕДМОВА

Присвячується моїм батькам

Лео та Соні Кернберг

моєму вчителю та другу

доктору Карлосу Вітінгу Д’Андріану

Ще однією серйозною проблемою є робота з терапії, що не піддається, або іншими складними пацієнтами: що робити при розвитку тупикової ситуації, як поводитися з пацієнтом, що прагне до самогубства; як зрозуміти, чи варто застосовувати терапію до антисоціального пацієнта або він невиліковний; як працювати з пацієнтом, у якого параноїдна регресія у перенесенні досягає ступеня психозу? Подібні питання розбираються у четвертій частині.

І, нарешті, я пропоную підхід до терапії в умовах госпіталю, що базується на дещо видозміненій моделі терапевтичного співтовариства, який показаний пацієнтам, госпіталізованим на тривалий час.

Ця книга значною мірою клінічна. Мені хотілося запропонувати психотерапевтам та психоаналітикам широкий спектр конкретних психотерапевтичних технік. У той же час у контексті достовірних клінічних даних я розвиваю свої колишні теорії, мої уявлення про такі форми психопатології, як слабкість Его та дифузна ідентичність, доповнюються новими гіпотезами про тяжку патологію Супер-Его. Таким чином, справжня праця відображає найсучасніші уявлення его-психології та теорії об'єктних відносин.

* * *

Мої теоретичні уявлення, згадані у передмові, багато в чому спираються на пізні роботи Едіт Якобсон. Її теорії, як і їхнє творче продовження у працях Маргарет Малер, яка використовувала ідеї Якобсон щодо дитячого розвитку, продовжують мене надихати.

Невелика група чудових психоаналітиків та моїх близьких друзів постійно тримала зі мною зворотний зв'язок, роблячи критичні зауваження та надаючи всіляку підтримку, що було для мене нескінченно важливим. Особливо я вдячний доктору Ернсту Тихо, з яким я співпрацюю вже 22 роки, і докторам Мартіну Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вільяму Гроссману, Дональду Каплану, Поліні Кернберг і Роберту Мічелсу, які не тільки щедро дарували мені свій час. вважали за потрібне сперечатися і вказувати на сумнівні місця у моїх формулюваннях.

Дякуємо докторам Вільяму Фрошу та Річарду Мюніху за те, що висловили свою думку щодо моїх уявлень про терапію в умовах госпіталю та про терапевтичну спільноту, та докторів Енн Аппельбаум та Артуру Карру за нескінченне терпіння, з яким вони допомагали мені формулювати мої уявлення. Нарешті, дякую доктору Малколму Пайнсу, який підтримав мене у моїй критиці моделей терапевтичного співтовариства, і доктору Роберту Валлерштейну за його мудру критику моїх поглядів на підтримуючу психотерапію.

Доктори Стівен Бауер, Артур Kapp, Харольд Кенігсберг, Джон Олдхем, Ларенс Рокленд, Джессі Шомер і Майкл Сілзар з Вестчестерського Відділення Нью-Йоркського госпіталю зробили свій внесок у клінічну методологію диференціальної діагностики прикордонної особистісної організації. Порівняно недавно вони ж, спільно з докторами Енн Аппельбаум, Джоном Кларкіном, Гретхен Хаас, Поліною Кернберг і Ендрю Лоттерманом, брали участь у створенні операційних визначень, що стосуються різниці між експресивною і підтримуючою модальностями терапії в контексті проекту дослідження психотерапії прикордонних. Я хочу висловити всім мою подяку. Як і раніше, я звільняю всіх моїх друзів, вчителів та колег від відповідальності за свої погляди.

Я глибоко вдячний місіс Ширлі Грюненталь, міс Луїзе Тайт і місіс Джейн Kapp за їх нескінченне терпіння при передруку, звірянні, коректурі та комплектації незліченних версій справжньої праці. Особливо хочеться наголосити на працездатності місіс Джейн Kapp, з якою ми співпрацюємо нещодавно. Бібліотекар Вестчестерського відділення Нью-Йоркського госпіталю міс Ліліан Вароу та її співробітниці місіс Мерілін Ботьєр та місіс Марсія Міллер надали мені безцінну допомогу у підборі бібліографії. Нарешті, міс Анна-Мей Артім, мій адміністративний помічник, вкотре зробила неможливе. Вона координувала видавничу роботу та підготовку моєї праці; вона передбачала і запобігала нескінченним потенційним проблемам і, діючи дружелюбно, але твердо, домоглася того, що ми вклалися в поставлені терміни і створили цю книгу.

Вперше мені пощастило працювати одночасно з моїм редактором місіс Наталі Альтман і старшим редактором видавництва Єльського університету місіс Гледіс Топкі, які керували мною в моєму прагненні ясно висловлювати думки прийнятною англійською мовою. У процесі нашої співпраці я почав підозрювати, що вони знають про психоаналіз, психіатрію та психотерапію набагато більше, ніж я. Не можу висловити, наскільки я вдячний їм обом.

Частина I. ДІАГНОСТИКА

1. СТРУКТУРНИЙ ДІАГНОЗ

Одна з найважчих проблем психіатрії - проблема диференціального діагнозу, особливо у випадках, коли можна підозрювати прикордонний розлад характеру. Прикордонні стани слід відрізняти, з одного боку, від неврозів та невротичної патології характеру, з іншого – від психозів, особливо від шизофренії та основних афективних психозів.

При постановці діагнозу важливі як описовий підхід, що спирається на симптоми і поведінка, що спостерігається, так і підхід генетичний, що зосереджує увагу на психічних розладах у біологічних родичів пацієнта, особливо у разі шизофренії або при основних афективних психозах. Але і той, і інший, взяті разом чи окремо, не дають нам достатньо ясної картини у тих випадках, коли ми стикаємося з особистісними розладами.

Я вважаю, що розуміння структурних особливостей психіки пацієнта з прикордонною особистісною орієнтацією у поєднанні з критеріями, що виходять із описового діагнозу, може зробити діагностику набагато точнішою.

Хоча структурний діагноз складніший, вимагає від клініциста великих зусиль і досвідченості і несе в собі певні методологічні труднощі, він має явні переваги, особливо при обстеженні пацієнтів, яких складно віднести до однієї з основних категорій неврозів або психозів.

Описовий підхід до пацієнтів із прикордонними розладами може завести в глухий кут. Так, наприклад, деякі автори (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишуть, що інтенсивні афекти, особливо гнів і депресія є характерними рисами пацієнтів з прикордонними порушеннями. Тим часом типовий шизоїдний пацієнт із прикордонною особистісною організацією може зовсім не виявляти гніву чи депресії. Те саме стосується нарцисичним пацієнтам з типовою прикордонною структурою особистості. Імпульсивна поведінка також вважається характерною ознакою, що поєднує всіх прикордонних пацієнтів, але багато типових істеричних пацієнтів з невротичною організацією особистості також схильні до імпульсивної поведінки. Отже, можна стверджувати, що з клінічної точки зору при деяких випадках прикордонних розладів одного описового підходу буває недостатньо. Те саме можна сказати і про суто генетичний підхід. Вивчення генетичних взаємин між тяжкими особистісними розладами та проявами шизофренії або основних афективних психозів поки що перебуває у самій початковій стадії; можливо, в цій галузі на нас ще чекають важливі відкриття. В даний час генетична історія пацієнта мало допомагає нам вирішити клінічну проблему, коли ми намагаємося розрізнити невротичну, прикордонну або психотичну симптоматику. Не виключено, що структурний підхід допоможе краще зрозуміти співвідношення між генетичною схильністю до такого розладу та його конкретними проявами.

Структурний підхід також допомагає ясніше зрозуміти взаємозв'язок різних симптомів при прикордонних розладах, зокрема настільки типове для цієї групи пацієнтів поєднання патологічних рис характеру. Я вже вказував у своїх ранніх роботах (1975, 1976), що структурна характеристика при прикордонній особистісній організації важлива як для прогнозування, так і для визначення терапевтичного підходу. Якість об'єктних відносин та ступінь інтегрованості Супер-Его є основними критеріями прогнозу при інтенсивній психотерапії пацієнтів із прикордонною особистісною організацією. Природа примітивного перенесення, яке розвивають ці пацієнти в психоаналітичній психотерапії, та техніка роботи з цим переносом безпосередньо пов'язані зі структурними особливостями інтерналізованих об'єктних відносин у таких пацієнтів. Ще раніше (Kernberg et al., 1972) ми виявили, що пацієнтам-непсихотикам зі слабкістю Его показана експресивна форма психотерапії, але вони погано піддаються звичайному психоаналізу або підтримуючої психотерапії.

Отже, структурний підхід збагачує психіатричну діагностику, особливо в пацієнтів, яких непросто віднести до тієї чи іншої категорії, а також допомагає робити прогноз і планувати оптимальну форму терапії.

ПСИХІЧНІ СТРУКТУРИ ТА ОСОБИСТІСНА ОРГАНІЗАЦІЯ

Психоаналітична концепція структури особистості, вперше сформульована Фрейдом у 1923, пов'язана з поділом психіки на Его, Супер-Его та Ід. З точки зору психоаналітичної его-психології можна сказати, що структурний аналіз заснований на концепції его (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), яку можна уявити як (1) повільно змінюються "структури" або конфігурації, що визначають протягом психічних процесів, як (2) самі ці психічні процеси чи "функції" і (3) як "пороги" активізації цих функцій та конфігурацій. Структури, згідно з такою теорією, є щодо стійкі зміни психічних процесів; Супер-Его, Его та Ід є структурами, які динамічно інтегрують підструктури, такі як когнітивні та захисні конфігурації Его. Останнім часом я почав використовувати термін структурний аналіз для опису взаємовідносин між структурними похідними інтерналізованих об'єктних відносин (Kernberg, 1976) і різними рівнями організації психічного функціонування. Я вважаю, що інтерналізовані об'єктні відносини утворюють підструктури Его, і ці підструктури також мають ієрархічну будову (див. розділ 14).

І, нарешті, для сучасного психоаналітичного способу думки структурний аналіз є також аналіз постійної організації змісту несвідомих конфліктів, зокрема едипового комплексу як організуючого початку психіки, що має свою історію розвитку. Це організуюче початок динамічно організоване - тобто не зводиться до сумі окремих елементів і включає ранні дитячі переживання і структури потягу нову організацію (Panel, 1977). Така концепція психічних структур пов'язані з теорією об'єктних відносин, оскільки бере до уваги структуризацію інтерналізованих об'єктних відносин. Основні теми змісту психіки, такі, наприклад, як едіпів комплекс, відбивають організацію інтерналізованих об'єктних відносин. Сучасні погляди припускають існування ієрархічно організованих циклів мотивації, на відміну просто лінійного розвитку, і уривчасту природу ієрархічних організацій, на відміну чисто генетичної (в психоаналітичному значенні слова) моделі.

Я додаю всі ці структурні концепції аналізу основних інтрапсихічних структур і конфліктів прикордонних пацієнтів. Я припустив, що існують три основні структурні організації, які відповідають організаціям особистості невротика, прикордонного пацієнта та психотика. У кожному разі структурна організація виконує функції стабілізації психічного апарату, є посередником між етіологічними факторами та прямими поведінковими проявами захворювання. Незалежно від того, які фактори - генетичні, конституційні, біохімічні, сімейні, психодинамічні або психосоціальні - задіяні в етіології хвороби, ефект усіх цих факторів зрештою відображається в психічній структурі людини, і саме останній стає тим ґрунтом, на якому розвиваються поведінкові симптоми.

Тип особистісної організації – невротичний, прикордонний чи психотичний – є найважливішою характеристикою пацієнта, коли ми розглядаємо (1) ступінь інтеграції його ідентичності, (2) типи його звичних захисних операцій та (3) його здатність до тестування реальності. Вважаю, що невротична організація особистості, на відміну прикордонної чи психотичної, передбачає інтегровану ідентичність. Невротична організація особистості є захисну організацію, засновану на витісненні та інших захисних операціях високого рівня. Прикордонні і психотичні структури бачимо в пацієнтів, переважно користуються примітивними захисними механізмами, головним у тому числі є розщеплення (splitting). Здатність до тестування реальності збережена при невротичній та прикордонній організації, але серйозно пошкоджена при психотичній організації. Ці структурні критерії добре доповнюють звичайний поведінковий або феноменологічний опис пацієнта та допомагають зробити диференціальну діагностику психічних хвороб чіткішою, особливо у випадках, коли захворювання нелегко класифікувати.

Додатковими структурними критеріями, які допомагають відрізнити прикордонну особистісну організацію від неврозу, є наявність або відсутність неспецифічних проявів слабкості Его, зниження здатності переносити тривогу і контролювати свої імпульси та здатність до сублімації, а також (для проведення диференціального діагнозу шизофренії) наявність або відсутність мислення у клінічній ситуації. Я не буду докладно розглядати ці критерії, оскільки при спробі відрізнити прикордонний стан від неврозу неспецифічні прояви слабкості. Ступінь і якість інтеграції Супер-Его є дуже важливими для прогнозу, оскільки є додатковими структурними характеристиками, що дозволяють відрізнити невротичну організацію особистості від прикордонної.

СТРУКТУРНЕ ІНТЕРВ'Ю ЯК МЕТОД ДІАГНОСТИКИ

Традиційне інтерв'ю в психіатрії виникло на основі моделі медичного обстеження і здебільшого пристосовано для роботи з психотиками чи органіками (Gill et al., 1954). Під впливом теорії та практики психоаналізу основний акцент поступово перемістився на взаємодію пацієнта та терапевта. Набір досить стандартних питань поступився місцем більш гнучкому вивченню основних проблем. Такий підхід досліджує розуміння пацієнтом своїх конфліктів та пов'язує вивчення особистості пацієнта з його актуальною поведінкою під час інтерв'ю. Карл Меннінгер наводить хороші приклади такого підходу (Menninger, 1952) до різних пацієнтів.

Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) і особливо Салліван (Sullivan, 1954) внесли свій внесок у створення такого типу психіатричного інтерв'ю. як основне джерело інформації. Гілл (Gill et al., 1954) створив нову модель психіатричного інтерв'ю, спрямованого на всебічну оцінку стану пацієнта та на посилення його бажання отримати допомогу. Природу розладу і те, наскільки пацієнт мотивований і готовий до психотерапії, можна оцінити під час актуальної взаємодії з терапевтом. Цей підхід дозволяє побачити прямий зв'язок між психопатологією пацієнта та тим, наскільки йому показана психотерапія. Він також допомагає оцінити, які форми опору можуть стати центральною проблемою ранніх етапах терапії. Даний підхід дає можливість висвітлити позитивні якості пацієнта, проте може приховати деякі аспекти його психопатології.

Дойч (Deutsch, 1949) наголошував на цінності психоаналітичного інтерв'ю, яке розкриває несвідомі зв'язки між поточними проблемами пацієнта та його минулим. Відштовхуючись від іншої теоретичної основи, Роджерс (Rogers, 1951) запропонував такий стиль інтерв'ю, який допомагає пацієнтові досліджувати свої емоційні переживання та взаємозв'язок між ними. Такий неструктурований підхід, якщо говорити про його недоліки, зменшує можливість отримати об'єктивні дані та не дозволяє систематично досліджувати психопатологію пацієнта та його здоров'я.

Маккіннон і Мічелс (MacKinnon and Michels, 1971) описують психоаналітичну діагностику, засновану на взаємодії між пацієнтом та терапевтом. Для діагностики використовуються клінічні прояви особливостей характеру, які демонструє пацієнт на інтерв'ю. Такий підхід дозволяє ретельно збирати інформацію описового характеру, залишаючись у психоаналітичних концептуальних рамках.

Всі вищеперелічені види клінічних інтерв'ю стали потужними засобами для оцінки описових та динамічних особливостей пацієнтів, але, як на мене, вони не дозволяють оцінювати структурні критерії, за якими ми судимо про прикордонну особистісну організацію. Беллак (Bellak et al., 1973) розробив форму структурного клінічного інтерв'ю для диференціальної діагностики. Такий підхід дозволяє розрізняти нормальних людей, невротиків та шизофреніків на основі структурної моделі функціонування его. Хоча в їх дослідженнях не вивчалися прикордонні пацієнти, ці автори знайшли значні відмінності між цими трьома групами, користуючись шкалою, що вимірює структури та функції Его. Їхнє дослідження показує цінність структурного підходу для диференціальної діагностики.

У співпраці з С. Бауером, Р. Блюменталем, А. Карром, Е. Голдштейном, Г. Хантом, Л. Пессаром і М. Стоном я розробив підхід, який Блюменталь (в особистій розмові) запропонував називати структурним інтерв'ю — щоб наголосити на структурних характеристиках. трьох основних типів особистісної організації При такому підході увага спрямована на симптоми, конфлікти та складності, характерні для даного пацієнта, і особливо на те, як вони виявляються тут-і зараз у взаємодії з терапевтом.

Ми припускаємо, що концентрація уваги на основних конфліктах пацієнта створює необхідну напругу, яка дозволяє виявитися його основною захисною та структурною організацією психічних функцій. Зосереджуючи увагу на захисні дії пацієнта під час інтерв'ю, ми отримуємо необхідні дані, що дозволяють нам віднести його до одного з трьох типів структури особистості. Для цього ми оцінюємо ступінь інтеграції його ідентичності (інтеграції Я – та об'єкт-репрезентацій), тип основних захистів та здатність до тестування реальності. Щоб активізувати та оцінити ці структурні характеристики, ми створили форму інтерв'ю, яка поєднує традиційне психіатричне обстеження з психоаналітично орієнтованим підходом, сфокусованим на взаємодії пацієнта та терапевта, на проясненні, конфронтації та інтерпретації конфліктів ідентичності, захисних механізмів та порушень тестування взаємодії - особливо у тому виражаються елементи переносу.

Перш ніж перейти до опису самого структурного інтерв'ю, дамо кілька визначень, які допоможуть нам надалі.

Прояснення є дослідження разом із пацієнтом всього невизначеного, неясного, загадкового, суперечливого чи незавершеного у поданій їм інформації. Проясненням називається такий перший, когнітивний крок, при якому все, що пацієнт говорить, не ставиться під сумнів, але обговорюється, щоб з'ясувати, що з цього слід, і оцінити, наскільки він сам розуміє свою проблему або наскільки відчуває замішання перед тим, що залишається незрозумілим. За допомогою прояснення ми отримуємо свідому та передсвідому інформацію, не кидаючи виклик пацієнтові. Зрештою, сам пацієнт прояснює свою поведінку та свої внутрішні переживання, підводячи нас таким чином до меж свого свідомого та передсвідомого розуміння.

Конфронтація, другий крок у процесі інтерв'ю, відкриває перед пацієнтом такі відомості, які видаються суперечливими чи непослідовними. Конфронтація звертає увагу пацієнта на ті аспекти його взаємодії з терапевтом, які начебто вказують на невідповідності у функціонуванні, - отже, там працюють захисні механізми, присутні Я - суперечливі один одному - і об'єкт-репрезентації і знижено усвідомлення реальності. Перш за все пацієнту вказують на щось у його діях, що він не усвідомлював або вважав цілком природним, але що терапевт сприймає як щось неадекватне, що суперечить іншій інформації або викликає замішання. Для конфронтації потрібно зіставити ті частини свідомого та передсвідомого матеріалу, які пацієнт репрезентує або переживає окремо один від одного. Терапевт також порушує питання про можливе значення цієї поведінки для функціонування пацієнта зараз. Таким чином можна дослідити здатність пацієнта дивитися на речі з іншої точки зору без подальшої регресії, можна встановити внутрішні взаємини між різними темами, зібраними разом, і особливо оцінити інтегрованість уявлень про Я та інші. Важливою є також реакція пацієнта на конфронтацію: збільшується або знижується у нього усвідомлення реальності, чи відчуває він емпатію до терапевта, у чому відбивається його розуміння соціальної ситуації та здатність до тестування реальності. Нарешті, терапевт співвідносить актуальну поведінку тут-і тепер з подібними проблемами пацієнта в інших сферах, таким чином встановлюючи зв'язок між поведінкою і скаргами - і структурними характеристиками особистості. Конфронтація вимагає такту та терпіння, це не агресивне вторгнення в психіку пацієнта і не рух до поляризації взаємин із ним.

Інтерпретація, на відміну конфронтації, пов'язує свідомий і передсвідомий матеріал з передбачуваними чи можливими несвідомими функціонуванням чи мотивацією тут-и-тепер. За допомогою інтерпретації досліджується походження конфліктів між дисоційованими станами Его (розщепленими Я – та об'єкт-репрезентаціями), природа та мотиви діючих захисних механізмів, а також захисна відмова від тестування реальності. Іншими словами, інтерпретація має справу з прихованими тривогою і конфліктами, що активізувалися. Конфронтація зіставляє та реорганізує те, що можна було спостерігати; інтерпретація ж додає до цього матеріалу гіпотетичний вимір причинності та глибини. Таким чином терапевт пов'язує актуальну поведінку пацієнта з його глибинними тривогами, мотивами та конфліктами, що дає змогу побачити основні труднощі за поточними поведінковими проявами. Наприклад, коли терапевт говорить пацієнту, що, здається, бачить у його поведінці прояви підозрілості, і досліджує, наскільки сам пацієнт цей факт усвідомлює, це конфронтація; коли ж терапевт висловлює припущення, що підозрілість чи тривога пацієнта пов'язані з тим, що він бачить у терапевті те “погане”, чого хотів би позбутися сам (і що пацієнт досі не усвідомлював), - це вже інтерпретація.

Перенесення є проявами неадекватної поведінки при взаємодії пацієнта з терапевтом - такої поведінки, яка відображає несвідоме повторення патологічних та конфліктних взаємин із значущими іншими в минулому. Трансферентні реакції створюють контекст для інтерпретацій, пов'язуючи те, що відбувається з пацієнтом зараз, з тим, що відбувалося у минулому. Сказати пацієнтові, що він намагається контролювати терапевта і ставиться до нього підозріло, означає вдатися до конфронтації. Припустити вголос, що він сприймає терапевта як деспотичну, жорстку, грубу і підозрілу людину і тому сама насторожена, оскільки бореться з такими ж тенденціями в собі самому, - це вже інтерпретація. Сказати ж, що пацієнт бореться з терапевтом, який уособлює його внутрішнього "ворога", тому що він переживав подібні взаємини у минулому з батьківською фігурою, - це інтерпретація перенесення.

Коротко кажучи, прояснення є м'яким когнітивним інструментом дослідження меж усвідомлення пацієнтом того чи іншого матеріалу. Конфронтація прагне внести до свідомості пацієнта потенційно конфліктні та несумісні між собою аспекти матеріалу. Інтерпретація прагне вирішення цього конфлікту, припускаючи несвідомі мотиви і захисту, що стоять за ним, що надає суперечливому матеріалу певної логічності. Інтерпретація перенесення додає всі вищезгадані аспекти техніки до актуальної взаємодії пацієнта та терапевта.

Оскільки структурне інтерв'ю фокусується на конфронтації та інтерпретації захистів, на конфліктах ідентичності, на здатності тестувати реальність та на порушенні в інтерналізованих об'єктних відносинах, а також на афективних та когнітивних конфліктах, воно викликає у пацієнта достатню напругу. Замість того, щоб допомогти пацієнтові розслабитися і знизити рівень його захистів, приймаючи їх або ігноруючи, терапевт прагне того, щоб пацієнт виявив патологію організації функцій его, щоб тим самим отримати інформацію про структурну організацію його порушень. Але описуваний мною підхід жодною мірою перестав бути традиційним “стресуючим” інтерв'ю, під час якого в пацієнта прагнуть викликати штучні конфлікти чи тривоги. Навпаки, прояснення реальності, у часто необхідне за перших конфронтаціях, вимагає від терапевта такту, висловлює повагу і турботу про емоційної реальності пацієнта, є чесним спілкуванням, а не байдужістю чи терплячою поблажливістю “старшого”. Техніка структурного інтерв'ю буде розглянута у другому розділі, а нижче наводяться клінічні характеристики прикордонної організації особистості, які відкриваються за такого підходу.

ТЯЖКІ ОСОБИСТІ

РОЗЛАДИ

Стратегії психотерапії

Переклад з англійської М.І. Завалова

за редакцією М.М. Тимофєєвої

OttoF. Kernberg

SEVERE PERSONALITY DISORDERS

Москва

Незалежна фірма "Клас"

Кернберг О.Ф.

До 74 Тяжкі особистісні розлади:Стратегії психотерапії/Пер. з англ. М.І. Завалова. - М.: Незалежна фірма "Клас", 2000. - 464 с. - (Бібліотека психології та психотерапії, вип. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (РФ)

Як поставити діагноз у складних випадках, який тип психотерапії показаний пацієнту, як справлятися з тупиковими та особливо складними ситуаціями в терапії, чи потрібна пацієнту госпіталізація і як на нього впливає навколишня соціальна система - ось деякі з проблем, докладно, на рівні техніки, описаних у книзі президента Міжнародної психоаналітичної асоціації Отто Ф. Кернберг.

Ця робота звернена насамперед до практик, особливо до тих, хто має справу з так званими прикордонними пацієнтами, які перебувають між психозом та неврозом.

Головний редактор та видавець серії Л.М. Кроль

Науковий консультант серії О.Л. Михайлова

ISBN 0-300-05349-5 (USA)

ISBN 5-86375-024-3 (РФ)

www.kroll.igisp.ru

Купи книгу "У КРОЛЯ"

Виняткове право публікації російською належить видавництву “Незалежна фірма “Клас”. Випуск твору або його фрагментів без дозволу видавництва вважається протиправним та переслідується згідно із законом.

Інтегративний психоаналіз

кінця ХХ століття

У вас випадково немає такого знайомого з червоним обличчям, трьома очима та намистом з черепів? – спитав він.

Віктор Пєлєвін

підхід з погляду структур;

предмет - патологія, важча, ніж невротична, плюс особливу увагу до нарцисичним розладам;

особливу увагу до трансферентних відносин, зокрема до особливостей контрпереносу, що виникає при роботі з пацієнтами різних нозологій, та його використання як додатковий діагностичний, якщо не критерій, то принаймні засоби;

і, нарешті, найголовніше - інтегративність теоретичного підходу автора.

Коли в загальному вигляді говорять про різні психоаналітичні теорії, часто поділяють їх на дві основні гілки: теорії потягів і теорії відносин, які нібито в основному історично розвивалися паралельно. Знаменно, що Отто Кернберг явно інтегрує обидва підходи. Він виходить з наявності двох потягів - лібідо та агресії, будь-яка активація яких є відповідним афективним станом, що включає інтерналізовані об'єктні відносини, а саме конкретну Я-репрезентацію, що знаходиться в певних відносинах з конкретною об'єкт-репрезентацією. Навіть самі назви двох пізніших книг Кернберга, присвячених двом основним потягам (вже виданих російською), - “Агресія [тобто. потяг, драйв] при розладах особистості” та “Відносини кохання” - свідчать про принциповий синтез теорії потягів і теорії відносин, властивому мисленню Кернберга. (Зважаємо припустити, що з великим акцентом на потягу у разі агресії та на об'єктних відносинах - у разі кохання.)

Саме в цій книзі викладено майже найвідоміші складові внеску Кернберга у розвиток психоаналітичної думки: структурний підхід до психічних розладів; винайдена ним експресивна психотерапія, показана прикордонним пацієнтам; опис злоякісного нарцисизму і, нарешті, знамените "структурне інтерв'ю щодо Кернберга". Воно, безумовно, є чудовим діагностичним інструментом визначення рівня патології пацієнта - психотичного, прикордонного чи невротичного, - а це один з найважливіших факторів при виборі виду психотерапії. До речі, тут Кернберг дає дуже чіткий опис підтримуючою психотерапіїта її відмінних рис. Це дуже корисно через те, що у професійному жаргоні це словосполучення майже втратило свій специфічний зміст і часто є негативною оцінкою.

Хочеться звернути увагу російського читача ще на один момент, який робить цю книгу особливо актуальною для нас. Збільшення числа неневротичних (тобто. більш порушених) пацієнтів у психотерапії та психоаналізі характерно для всього світу і має різні причини, але в нашій країні ця тенденція ще більш виражена через психологічну неграмотність населення. На жаль, поки що все ще "не прийнято" звертатися за психологічною допомогою, і до психотерапевтів приходять ті, хто вже не може не звернутися. Так що пацієнти, описані в книзі, - це переважно наші пацієнти, з якими ми найчастіше і маємо справу.

Марія Тимофєєва

Присвячується моїм батькам

Лео та Соні Кернберг

моєму вчителю та другу

доктору Карлосу Вітінгу Д’Андріану

Передмова

Доктори Стівен Бауер, Артур Карр, Харольд Кенігсберг, Джон Олдхем, Ларенс Рокленд, Джессі Шомер і Майкл Сілзар з Вестчестерського Відділення Нью-Йоркського госпіталю зробили свій внесок у клінічну методологію диференціальної діагностики прикордонної особистісної організації. Порівняно недавно вони ж, спільно з докторами Енн Аппельбаум, Джоном Кларкіном, Гретхен Хаас, Поліною Кернберг і Ендрю Лоттерманом, брали участь у створенні операційних визначень, що стосуються різниці між експресивною і підтримуючою модальностями терапії в контексті проекту дослідження психотерапії прикордонних. Я хочу висловити всім мою подяку. Як і раніше, я звільняю всіх моїх друзів, вчителів та колег від відповідальності за свої погляди.

Я щиро вдячний місіс Ширлі Грюненталь, міс Луїзі Тайт і місіс Джейн Карр за їх нескінченне терпіння під час передруку, звіряння, коректури та комплектації незліченних версій справжньої праці. Особливо хочеться наголосити на працездатності місіс Джейн Карр, з якою ми співпрацюємо нещодавно. Бібліотекар Вестчестерського відділення Нью-Йоркського госпіталю міс Ліліан Вароу та її співробітниці місіс Мерілін Ботьєр та місіс Марсія Міллер надали мені безцінну допомогу у підборі бібліографії. Нарешті, міс Анна-Мей Артім, мій адміністративний помічник, вкотре зробила неможливе. Вона координувала видавничу роботу та підготовку моєї праці; вона передбачала і запобігала нескінченним потенційним проблемам і, діючи дружелюбно, але твердо, домоглася того, що ми вклалися в поставлені терміни і створили цю книгу.

Вперше мені пощастило працювати одночасно з моїм редактором місіс Наталі Альтман і старшим редактором видавництва Єльського університету місіс Гледіс Топкіс, які керували мною в моєму прагненні чітко висловлювати думки прийнятною англійською мовою. У процесі нашої співпраці я почав підозрювати, що вони знають про психоаналіз, психіатрію та психотерапію набагато більше, ніж я. Не можу висловити, наскільки я вдячний їм обом.