Кованов топографічна анатомія та оперативна хірургія. Кованов В.В

Світлій пам'яті Володимира Васильовича Кованова присвячується Навчальна література для студентів медичних вузів ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ І ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ Під редакцією академіка РАМН В.В.Кованова вузів " Медицина" 2001 УДК 617-089+617-089.11(075.8) ББК 54.54 О60 Колектив авторів КОВАНОВ Володимир Васильович – д-р мед. наук, академік РАМН, професор, лауреат Державної премії АНІКІНА Тамара Іванівна – д-р мед. наук, академік РАМН, професор, лауреат Державної премії СИЧЕНІКІВ Ігор Анатолійович – д-р мед. наук, професор РОМАНОВ Павло Олександрович – д-р мед. наук, академік РАМН, професор, лауреат Державної премії ТРАВІН Анатолій Опанасович – д-р мед. наук, професор, лауреат Державної премії БОГУСЛАВСЬКА Тетяна Борисівна – д-р мед. наук, професор кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії ММА ім. І.М. Сєченова ПЕРЕЛЬМАН Михайло Ізраїлевич - д-р мед. наук, професор, академік РАМН, директор Інституту фтизіопульмонології, лауреат Державної премії МИКОЛАЇВ Анатолій Віталійович – д-р мед. наук, професор, член-кореспондент Академії проблем якості зав. кафедрою оперативної хірургії та топографічної анатомії ММА ім. І.М. Сєченова АНДРЄЄВ Іван Дмитрович - канд. мед. наук, професор кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії ММА ім. І.М. Сєченова, лауреат Державної премії СИМОНОВА Лариса Борисівна – канд. мед. наук, доцент КИСЕЛЬОВ Володимир Іванович – канд. мед. наук, доцент кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Університету дружби народів НАВРОЦЬКА Ванда Вацлавівна - канд. мед. наук, доцент, ст. науковий співробітник Інституту серцево-судинної хірургії ім. О.М. Бакулева ДМИТРІЄВА Ірина Сергіївна - канд. мед. наук Оперативна хірургія та топографічна анатомія/Про 60 За ред.|В.В. Кованова 4-те вид., Доповнено. - М: Медицина 2 0 0 1 . - 408 с: та л. - (Уч. літ. Для студентів мед. вузів) ISBN 5 225-04710-6 У четвертому виданні підручника (третє вийшло 1995 р.) топографічна анатомія викладена з урахуванням можливості самостійного вивчення її студентами. Підручник містить дані як вітчизняних, так і зарубіжних авторів. Наведено загальні принципи операції на тій чи іншій галузі, особливості оперативної техніки, способи реконструктивних операцій, інструментарій. Докладно описані типові операції, технічні прийоми, дано топографоанатомічне та функціональне обґрунтування етапів операції. Для студентів медичних вишів. ББК 54.54 ISBN 5-225-04710-6 © Колектив авторів, 1995 © Колектив авторів, 2001 Всі права авторів захищені. Жодна частина цього видання не може бути занесена в пам'ять комп'ютера або відтворена будь-яким способом без попереднього письмового дозволу видавця. Передмова Оперативна хірургія та топографічна анатомія - двоєдина прикладна наука, що вивчає взаємне розташування органів у різних галузях тіла людини та способи та правила виконання хірургічних операцій. Зрозуміло, знання топографічної анатомії необхідне не тільки для здійснення хірургічного лікування: до цього хірург повинен встановити правильний діагноз, точно визначити місце виникнення патологічного процесу. Ці знання необхідні також лікарям будь-якої іншої спеціальності, оскільки для отримання правильного уявлення про джерело патологічного процесу та шляхи його подальшого розповсюдження потрібно чітко знати місце розташування кожного органу по відношенню до частин тіла, скелета, інших органів, уявляти собі глибину розташування органу, його ставлення до проходять поруч великих судин і нервів і т.д. Іншими словами, лікар повинен без рентгенологічного дослідження як би «бачити пацієнта наскрізь». Основоположнику топографічної анатомії, найбільшому російському хірургу Миколі Івановичу Пирогову (1810-1881) належать такі слова: «Найвищою для мене нагородою я вважав би переконання, що мені вдалося довести нашим лікарям, що анатомію не складає без праці й забути, коли ми навчимося абияк читати за складами, але вивчення її так само необхідно для початківця вчитися, як і для тих, яким довіряється життя і здоров'я інших» (з Севасто польських листів та спогадів). Потреба такій науці виникла у зв'язку з бурхливим розвитком хірургії наприкінці XVIII - початку ХІХ ст. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в хірургії, стала все помітнішою необхідність у більш великих знаннях про анатомію. Невипадково і до Н.І. Пирогова питаннями прикладної (хірургічної) анатомії там займалися, зазвичай, хірурги, керували одночасно кафедрами анатомії. Серед них такі знамениті англійські хірурги та анатоми XVIII-XIX ст., як Н. Thompson, W. Cowper, А.Р. Cooper, J. Hunter. У Франції J. Petit читав у Парижі курс анатомії та хірургії, A. Velpeau видав керівництво з хірургічної анатомії з атласом; анатомією та хірургією займалися Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf. В Італії A. Scarpa завідував кафедрою анатомії та хірургії в Павії, у Німеччині відомий хірург R. Volkmann був добрим анатомом. У Росії її вивченням прикладної анатомії займалися П.Н. Савенко та особливо І.В. Буяльський (1789-1866) - блискучий учень і послідовник відомого хірурга І.Ф. Буша, великий ліпний діагност та віртуозний хірург. У той самий час він був чудовим знавцем анатомії. У 1833 р. його обрали завідувачем кафедри анатомії Медико-хірургічної академії, якою він керував до 1844 р. І.В. Буяльський залишив по собі праці, що принесли йому світову славу. У 1828 р. випустив «Анатоміко-хірургічні таблиці, що пояснюють виробництво перев'язування великих артерій, мальовані з натури і вигравіровані на міді, з коротким анатомічним описом цих і поясненням виробництва операцій». У 1835 та 1852 рр. були видані 2-а та 3-я частини таблиць. Це був перший у Росії оригінальний атлас з оперативної хірургії. По техніці виконання та повноті викладу атлас на той час не мав собі рівних серед керівництв ні в Росії, ні в Західній Європі. Слід зазначити також, що І.В. Буяльський дуже зробив для створення хірургічного інструментарію вітчизняного виробництва. Він керував першим у Росії Хірургічним інструментальним заводом. Однак більшість посібників, атласів і малюнків того часу являли собою, швидше, набір даних з описової анатомії, в деяких випадках розподілених по областях. І лише Н.І. Пирогов у класичних працях об'єднав ці розрізнені відомості в нову науку, що має власні цілі, завдання та методологію. Саме генію Пирогова вдалося поєднати "живу" хірургію з "мертвою" анатомією. Микола Іванович Пирогов - випускник медичного факультету Московського університету, до якого він вступив у 1824 р. у віці 14 років і закінчив у 18 років, у 1828 р. До цього моменту при Дерптському університеті (Тарту) був організований Професорський інститут для підготовки професорів з «природних росіян», які успішно закінчили університети і виявили бажання присвятити себе науково-педагогічній діяльності (про образ теперішньої аспірантури). Н.І. Пирогов склав спеціальні іспити в Академії наук у Петербурзі та був зарахований до Професорського інституту. У Дерпті Н. І. Пирогов зосередив свою увагу не стільки на клінічній хірургії, скільки на анатомії та експериментальній хірургії. У 1829 р. він блискуче виконав дослідження «Що спостерігається при операціях перев'язки великих артерій?», отримавши за нього золоту медаль, а в 1832 р. захистив докторську дисертацію «Чи є перев'язка черевної аорти при області аневризмі пахової безпечним втручанням». У травні 1833 р. Н.І. Пирогов вирушив до Німеччини для вдосконалення. Продовжуючи приділяти особливу увагу анатомії та оперативної хірургії, він досконало опанував хірургічну техніку, займаючись у Берлінській клініці К. Грефе та в Геттінгені у Б. Лангенбека. У 1835 р. Н.І. Пирогов повернувся до Росії, будучи впевнений у отриманні кафедри хірургії в Московському університеті. Дізнавшись, що ця кафедра надасть на його товаришу по Професорському інституту Ф.І. Іноземцеву, Н.І. Пирогов дав згоду залишитися в Дерпті в університетській хірургічній клініці свого вчителя І.Ф. Мойєра. Вже перші операції, проведені Н.І. Пироговим, вразили присутніх на них досконалістю хірургічної техніки та небаченої в дерптській клініці швидкістю виконання. І.Ф. Мойєр обрав його своїм наступником, й у березні 1836 р. Н.І. Пирогов був затверджений на посаді професора теоретичної та практичної хірургії, а через рік отримав звання ординарного професора. Протягом своєї 5-річної професорської діяльності у Дерптському університеті Н.І. Пирогів багато зробив для розвитку теоретичної та практичної медицини, виховання лікарів. У 1837 р. він закінчив свою першу класичну працю «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій», за яку Російська академія наук присудила вченому Демидівську премію. Він описав положення артерій і навколишніх верств так, як їх бачить хірург під час операції. Завдяки цьому дослідженню остаточно утвердилося положення, згідно з яким практична хірургія не може розвиватися без знання анатомії. Н.І. Пирогов вперше в історії встановив найважливіші для хірургічної практики взаємовідносини кровоносних судин та фасцій. Принципові положення, що містяться в цій капітальній праці, визначають основні методичні завдання топографічної та хірургічної анатомії як навчальної та наукової дисципліни. Роботами Н.І. Пирогова було започатковано вивчення фасціальних утворень у тілі людини як у Росії, і там. Інтерес до цієї проблеми не вичерпався досі. Під керівництвом Н.І. Пирогова та під впливом його наукових праць у Дерпті було написано 12 докторських дисертацій. У жовтні 1840 р. Н.І. Пирогов був призначений професором Петербурзької медико-хірургічної академії. У березні 1841 р. він приступив до виконання обов'язків професора госпітальної хірургічної клініки, патологічної та хірургічної анатомії та головного лікаря хірургічного відділення другого Військово-сухопутного госпіталю. У Петербурзі Н.І. Пирогов багато і ціле спрямовано займався наукою, керував великою клінікою, читав лекції з клінічної хірургії, топографічної та патологічної анатомії, продовжував вести наукові дослідження в галузі анатомії. У 1843-1848 р.р. він опублікував «Повний курс прикладної анатомії людського тіла, з малюнками (анатомія описово-фізіологічна та хірургічна)». За повнотою досліджень та оригінальності ця праця не мала собі рівних у світовій медичній літературі. За роботу Н.І. Пирогов знову був удостоєний Демидівської премії. У 1846 р. було видано книгу Н.І. Пирогова «Анатомічні зображення людського тіла, призначені переважно для судових лікарів. З атласом». З 1852 по 1859 р. видавалася «Іл люстрована топографічна анатомія розпилів, проведених у трьох напрямках через морозиво людське тіло». Атлас, доданий до неї, складався з 216 таблиць з пояснювальним текстом латинською мовою. За цю працю Н.І. Пирогову також було присуджено Демидівську премію. Усі три оригінальні праці з'явилися вінцем багаторічних досліджень, проведених Н.І. Пироговим. Заморожування трупа дало можливість зберегти органи в їх природному, непорушеному положенні, тому вивчення розпилів, зроблених у трьох площинах, дозволяє отримати уявлення про справжнє взаємне розташування органів. Вперше у світі Н.І. Пирогов вивчав на зрізах топографію органів у стані морфологічної статики, а й за певних фізіологічних положеннях: максимальному згинанні, розгинанні, приведенні, відведенні тощо. Наповнюючи перед заморожуванням шлунок або сечовий міхур трупа водою, а кишки - повітрям, він уточнював топо графію внутрішніх органів. Н.І. Пирогов вивчав зміщення серця, що спостерігається при плевриті, зміна положення черевних органів при асциті, вводячи рідину в порожнину плеври або очеревини. Отже, у дослідженнях Н.І. Пирогів не обмежувався вивченням анатомічних з відношень органів і тканин здорової людини, він вперше застосував експеримент на трупі, вивчаючи з відношення патологічно змінених утворень. У цьому питанні він також є основоположником нового, анатомо-фізіологічного спрямування в топографічній анатомії. Метод розпилів було застосовано Н.І. Пироговим і для розробки питання про оптимальні доступи до різних органів, зокрема для обґрунтування нового позачеревного способу оголення загальної та зовнішньої клубових артерій. Запропонована Н.І. Пироговим кістково-пластична ампутація гомілки відкрила нову епоху в навчанні про ампутації і послужила поштовхом до розвитку кістково-пластичних операцій на кінцевостях. Ще на початку роботи над дисертацією, темою якої була перев'язка черевної аорти, Н.І. Пироговим була класично доведена велика цінність експерименту на тварин для вирішення практичних питань медицини. Так, йдучи від анатомії через експеримент на тваринах до клініці, Н.І. Пирогов заклав основи сучасної практичної хірургії, базою для якої є оперативна хірургія та топографічна анатомія. Перша кафедра оперативної хірургії була створена в Петербурзькій медико-хірургічній академії в 1865 р. Сучасником Н.І. Пирогова був Ф.І. Іноземців (1802-1869) - перший директор факультетської хірургічної клініки Московського університету. Саме під час роботи Ф.І. Іноземцева на кафедрі практичної хірургії було виділено самостійний курс оперативної хірургії з топографічною анатомією. Згідно зі Статутом Російських університетів, ухваленим у 1863 р., Московський університет вважав за необхідне організувати кафедру оперативної хірургії з хірургічною (топографічною) анатомією та десмургією. Кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії медичного факультету Московського університету була створена в 1868 р. Першим завідувачем цієї кафедри став Олександр Петрович Расквітов (1825-1902). А.П. Розквітів брав активну участь у відкритті пам'ятника Н.І. Пирогову (у серпні 1897 р.) навпроти клініки факультетської хірургії, керованої на той час Олександром Олексійовичем Бобровим. У 1876 р. кафедрою став завідувати талановитий хірург і педагог Н.В. Воронцовський. Написане ним «Посібник з оперативної хірургії» (1876) відображало рівень розвитку світової та російської хірургії в 70-х роках XIX ст. і містило опис ряду оригінальних операцій, зокрема пластичного ушивання розщеплення піднебіння. У 1885 р. завідувачем кафедри був обраний Олександр Олексійович Бобров (1850-1904) - видатний топографоанатом і хірург, активний послідовник Н. І. Пирогова. А.А. Бобровим була складена нова програма викладання оперативної хірургії та топографічної анатомії. Вперше топографічна анатомія була представлена ​​у вигляді цільного курсу. Завдяки його зусиллям у 1891 р. кафедра отримала приміщення в новому корпусі на Дівочому полі разом з кафедрами патологічної анатомії та судової медичної техніки. На кафедрі було створено музей, обладнано навчальні приміщення. А.А. Бобров залишив глибокий слід у вітчизняній та світовій хірургії як топографоанатом, експериментатор та клініцист. Він одним з перших зробив кістково-пластичну трепанацію черепа, експериментально обґрунтував і ввів у клінічну практику новий метод боротьби з шоком, розробив техніку накладання глухого шва при ехінококектомії паренхіматозних органів, видозмінив і анатомо-фізіологічно обґрунтував метод гри. А.А. Бобров - автор «Курсу оперативної хірургії та топографічної анатомії» (1886) і «Посібники з хірургічної анатомії» (1892). Чудовий хірургпрактик, А.А. Бобров багато уваги приділяв оперативної хірургії та топографічної анатомії і наполегливо пропагував тезу: «Шлях до хірургічної клініки має бути через анатомічний театр, а хірург-клініцист, який не пройшов анатомічної школи, не може бути на висоті свого покликання». У 1893 р. А.А. Бобров став завідувати факультетською хірургічною клінікою Московського університету замість перейшов у Петербурзький Єленинський інститут удосконалення лікарів Миколи Васильовича Скліфосовського. На посаді завідувача кафедри залишився його учень і послідовник Петро Іванович Дьяконов (1855-1908). П.І. Дияконів створив велику школу топографоанатомів та хірургів, до якої увійшли такі відомі вчені, як Ф.А. Рейн, Н.К. Лисенков, Н.І. Напалков, А.П. Губарєв та ін. У цей час музей кафедри був поповнений великою кількістю топографоанатомічних препаратів. Багато в чому це було зроблено завдяки розробленому Н.К. Лисенковим оригінальному способу збереження анатомічних препаратів у парах консервуючих речовин, в результаті чого зберігалися колір і консистенція тканин. Різні методи приготування топографоанатомічних препаратів були описані в «Короткому посібнику до приготування препаратів з топографічної анатомії» (1895). Ці методи використовують і зараз. За редакцією П.І. Дияконова написано також «Курс лекцій з топографічної анатомії та оперативної хірургії» у 2 томах. У цей же час на кафедрі було створено експериментальне відділення, в якому проводилися практичні заняття зі студентами. А.А. Бобров та П.І. Дияконів вплинули на розвиток оперативної хірургії та топографічної анатомії, в яких вони пропагували клінічний напрямок, пов'язували оперативні прийоми з фізіологічними та патологічними процесами. П.І. Дияконів заснував журнал «Хірургія», у чому йому допоміг А.П. Чехов, з яким П.І. Дяко нов був дружний. Надалі А.П. Чехову направляли кожен новий номер журналу. З 1902 р. кафедру очолював учень П.І. Дя конова Федір Олександрович Рейн, який продовжив роботу з оснащення кафедри. У 1911 р. він разом із групою професорів подав у відставку на знак протесту проти свавілля царського міністра освіти Л.А. Кассо. З 1911 по 1915 р. кафедрою завідував професор Венгловський, а з 1915 по 1917 р. – професор О.В. Старков, відомий своїми фундаментальними працями з топографії фасцій тазу, прямої кишки та ін. Після революції Ф.А. Рейн повернувся на кафедру, якою керував до 1919 р. Їм була проведена велика робота з відновлення кафедри та організації навчального процесу. Після обрання Ф.А. Рейна деканом II Московського медичного інституту в 1919 р. завідувачем кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії був обраний Петро Олександрович Герцен (1871 - 1947), онук демократа і революціонера, вченого та письменника А.І. Герцена. П.А. Герцен переробив програму з оперативної хірургії, в основу якої було покладено фізіологічне обґрунтування застосовуваних хірургічних методів лікування. П.А. Герцен став основоположником російської онкології, його ім'ям названо Московський науково-дослідний інститут онкології. У 1923 р. у зв'язку з обранням П.А. Герцена за провідним кафедрою загальної хірургії кафедру оперативної хірургії та топографічної анатомії очолив професор Микола Нілович Бурденко (1876-1946). При кафедрі було відновлено експериментальне відділення, в якому проводилися не тільки наукова робота, а й заняття зі студентами, були придбані сучасні набори хірургічних інструментів та апаратура, рентгенівський апарат. У 1927 р. Н.М. Бурденко перейшов на кафедру факультетської хірургії, якою він завідував до кінця життя. Поряд з цим він заснував і став першим директором Інституту нейрохірургії, який носить його ім'я. У роки Великої Великої Вітчизняної війни Н.Н. Бурденко, будучи головним хірургом Радянської Армії, брав активну участь в організації Академії медичних наук СРСР і був її першим президентом. На посаді завідувача кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Н.М. Бурденко у 1927 р. змінив Павло Миколайович Обросов (1880-1938), один із організаторів радянської охорони здоров'я та вищої медичної школи, великий хірург, науковець, педагог та громадський діяч. Одночасно він був першим директором Науково-дослідного інституту швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського. У період роботи на кафедрі П.М. Обросовим були створені фундаментальні праці з хірургії: «Хірургія плечового поясу» (1930), «Хірургічні захворювання сечостатевої системи» (1936). Під його керівництвом написано підручник «Приватна хірургія» у 3 томах. З 1938 по 1947 р. кафедрою керував один із учнів П.М. Обросова - професор Ісаак З 6 ломонович Жоров (1903-1976), згодом перейшов управляти кафедрою факультетської хірургії 2-го лікувального факультету. У ці роки колектив кафедри займався вивченням питань колатерального кровообігу та розробкою методів неінгаляційного наркозу. У 1947 р. завідувачем кафедри було обрано учня П.М. Обросова та Н.М. Бурденко професор Володимир Васильович Кованов (1909-1994) - учасник Великої Вітчизняної війни, заслужений діяч науки РРФСР, академік РАМН, лауреат Державної премії СРСР. За всього різноманіття наукових інтересів В.В. Кованова досить скоро визначилися два основні напрями наукових досліджень, що проводилися на кафедрі: хірургічна анатомія артерій та експериментальна розробка проблем серцево-судинної хірургії та вивчення «м'якого кістяка» тіла - фасцій і клітинних просторів. Досвід військово-польової хірургії у боротьбі з кровотечами при пораненнях магістральних судин, накопичений у період Великої Вітчизняної війни, ліг в основу анатомоекспериментальних досліджень колатерального кровообігу при перев'язці артерій (Т.І. Анікіна, М.П.). . Одночасно докладно вивчається хірургічна анатомія артерій (А.А. Травін, Т.Б. Богуславська, П.А. Романов та ін.). Результати проведених досліджень узагальнено в монографії В.В. Кованова та Т.І. Анікіною «Хірургічна анатомія артерій людини» (1974). Паралельно з цими дослідженнями проводилося топографоанатомічне та експериментальне обґрунтування операцій на серці та судинах. М.І. Перельманом та Н.Б. Добровий описаний оригінальний доступ до артеріальної протоки (1949), В.П. Деміховим в експерименті вивчено різні моделі пересадки серця (1950-1953). Г.М. Соловйов (1955) розробив оригінальну модифікацію манжеточного судинного шва, Ст. І. Шумаков (1959) в експерименті - методику хірургічної корекції недостатності мітрального клапана. На кафедрі йшло експериментальне відпрацювання техніки накладання механічного шва на судини (Н.П. Петрова). І в подальшому протягом багатьох років під керівництвом В.В. Кованова проводилися експериментальні дослідження з розробки шва судин малого калібру, техніки шунтування артерій, застосування різних матеріалів для пластики судин (Б.А. Константинов, І.А. Сичеников, А.З. Трошин, А.В. Миколаїв та ін.) . Дослідження з вивчення питань аутогенної оксигенації при штучному кровообігу та експериментальному обґрунтуванню операцій на серці здійснювали співробітники кафедри Е.Г. Фальковський, Л.А. Тушмалова, І.Д. Андрєєв, Л.А. Бокерія. Не менш важливим для хірургії стало про подолання та поглиблення вчення Н.І. Пирогова та І.П. Матюшенкова про хірургічну анатомію фасцій та клітинних просторів. В.В. Ковановим, його учнями та співробітниками створено цілісне уявлення про м'яке кістяки людського тіла, вивчено морфогенез складових його компонентів, запропоновано практичні рекомендації для фахівців з гнійної хірургії. Широко відомі імена фасціологів, які працювали під керівництвом В.В. Кованова: це Т.І. Анікіна, А.П. Сорокін, І.Д. Кірпатовський, Н.М. Арямкіна, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман та ін. У монографії «Хірургічна анатомія фас цій та клітинних просторів людини» В.В. Кованова та Т.І. Анікіна (1961, 1967), від міченої в 1972 р. премією АМН СРСР ім. В.М. Шевкуненка, численні малюнки та фотографії препаратів демонструють топографію фасцій і клітинних просторів, проміжків і щілин, а також зв'язки між собою клітковини з синіх областей, що має велике значення для клінічної практики. Протягом багатьох років на кафедрі розроблявся ще один важливий напрямок у прикладній анатомії - вчення про зовнішні та внутрішні орієнтири проекційної анатомії. Підсумком стало створення двотомного керівництва В.В. Кованова та А.А. Травіна «Хірургічна анатомія кінцівок людини», виданого в 1963-1965 рр. і пере виданого в 1983 р. Подібне керівництво дійсно унікальне. Сотні чудово виконаних кольорових малюнків з оригінальних препаратів дають повне уявлення про топографію всіх областей кінцівок. Чудово видане керівництво, відзначене багатьма почесними дипломами в нашій країні і за кордоном, - настільна книга топографоанатомів і хірургів, що особливо працюють у галузі травматології та ортопедії. p align="justify"> Дуже плідною виявилася розробка ще однієї проблеми, розпочата під керівництвом В.В. Кованова, - проблеми створення та застосування матеріалів медичного призначення на основі біополімеру колагену. Розробку її було розпочато у 1962 р. співробітниками кафедри (A.M. Хількін, А.Ф. Дронов та ін.), а пізніше, у 1969 р., за кафедрою було створено лабораторію з вивчення та застосування колагену в медицині під науковим керівництвом учня В .В. Кованова - професора І.А. Сиченікова. Результатом багаторічних досліджень став новий напрямок у пластичній хірургії - колагенопластика. З цієї проблеми написано три монографії: «Колаген та його застосування в медицині» (1971), «Колагенопластика в медицині» (1976), «Шов і пластика арте рій» (1980). Пріоритет наукових розробок захищений більш ніж 30 авторськими свідоцтвами на винаходи та патентами. У цьому заслуга учнів В.В. Кованова – І.А. Сиченікова, А.В. Ні колаєва, Р.К. Абоянця, Л.П. Істранова, А.Б. Шехтера, Т.Г. Руденко, Л.А. Бєлової, A.M. Шестакова, В.А. Арутюнова, СВ. Помітним явищем у хірургії стали роботи учнів В.В. Кованова з висцероптозу, розробці нових доступів до органів середостіння та мікрохірургічних методик, захисту головного мозку від ішемії (П.А. Романов, С.С. Дидикін, В.І. Тельпухов та ін.). На кафедрі був розроблений і всебічно вивчений спосіб консервації кісткової тканини у слабкому розчині формальдегіду (В.Д. Розвадовський). Консервовані таким чином кісткові трансплантати були використані в різних клініках для виконання понад 8 тис. операцій. Школа В.В. Кованова – це не лише наукові дослідження, монографії, дисертації та статті його учнів. Це і кілька «поколінь» методичних розробок для студентів та викладачів, і написане ним разом із Ю.М. Бомашем «Практичний посібник з топографічної анатомії» (1960, 1966), та «Практичний посібник з оперативної хірургії для студентів-субординаторів» (1971), і курс лекцій, опублікований у 1972 р. І, нарешті, результат багаторічної роботи колективу кафедри під керівництвом В.В. Кованова - підручник з оперативної хірургії та топографічної анатомії (1978, 1985, 1995). Цей підручник, у якому відбито всі досягнення топографоанатомической школи В.В. Кованова, ілюстрований чудовими кольоровими малюнками, став найкращим підручником з цього предмету. Ним користуються студенти і викладачі не тільки в Росії, а й у всіх колишніх республіках Радянського Союзу. У 1987 р. В.В. Кованову та його співавторам за цей підручник присуджено Державну премію. Школа В.В. Кованова - це і найвизначніші представники сучасної хірургії, які керують найбільшими клінічними центрами Росії, академіки РАМН Л.А. Бокерія, Б.А. Константинов, М.І. Перельман, Г.М. Соловйов, В.І. Шумаків. Багато хто з учнів В.В. Кованова в різний час очолювали або очолюють відповідні кафедри в різних вузах країни (І.Д. Кірпатовський, А.П. Сорокін, А.Г. Коневський, І.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, І.А. , П. А. Романов, Е. Д. Смирнова та ін). З 1988 р. завідувачем кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Московської медичної академії ім. І.М. Сєченова є учень В.В. Кованова професор О.В. Миколаїв. Ленінградська (Петербурзька) школа топо графоанатомів представлена ​​фахівцями Військово-медичної академії (В.М. Шевкуненко, О.М. Максименков, Н.П. Бісенков, Н.Ф. Фомін), Санкт-Петербурзького державного медичного університету ім. І.П. Павлова (М.А. Среселі, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) та Ленінград-7 ського педіатричного медичного інституту (Є.М. Маргорін). Найбільшим серед них, засновником школи радянських топографоанатомів по праву вважається дійсний член АМН СРСР (з 1945 р.) Віктор Миколайович Шевкуненко (1872-1952). Він з 1912 р. очолював кафедру оперативної хірургії та топографічної анатомії Медико-хірургічної академії, згодом названої Військово-медичною академією, одночасно з 1928 р. завідував кафедрою оперативної хірургії та топографічної анатомії Ленінградського. Основний напрямок наукової діяльності В.М. Шевкуненка та його послідовників - створення ними типової та вікової варіаційної анатомії людини. Відповідно до навчання В.М. Шев куненка, будова і топографія органів людини, з одного боку, не є постійними і змінюються з віком, з іншого - індивідуальні та вікові варіанти піддаються систематизації, можуть бути об'єднані в кілька типів і розпізнані на підставі зовнішніх ознак. Результатом застосування вчення В.М. Шевкуненко в клінічній практиці з'явилася розробка ним та його учнями низки оперативних доступів до різних органів з урахуванням типових та вікових топографоанатомічних особливостей хворого. Встановлення В.М. Шевкуненко можливості двох типів розгалуження великих артеріальних стовбурів - магістрального та розсипного - мало велике практичне значення. За редакцією В.М. Шевкуненко і за його безпосередньої участі вийшла низка відомих посібників: «Курс тографічної анатомії» (1932), «Курс оперативної хірургії з топографоанатомічними даними» в 3 томах (1934), «Атлас периферичної нервової системи» (19 .М. Максименковим та А.С. Вишневським, «Короткий курс оперативної хірургії з топографічною анатомією» (1951). У 1953 р. одним із учнів В.М. Шевкуненка професором Д.М. Лубоцьким написано підручник «Основи топографічної анатомії». В.М. Шевкуненко створив школу топографо-анатомів, представниками якої є видні представники оперативної хірургії - О.В. Мельников, П.А. Купріянов, А.Ю. СозонЯрошевич, Н.А. Антелава, О.М. Максименков, Є.М. Маргорін, С.С. Михайлов та ін. Велике значення для розвитку оперативної хірургії та топографічної анатомії має багатогранна наукова діяльність кафедри Російського державного медичного університету (академік РАМН Ю.М. Лопухін, член-кореспондент АМН СРСР Г.Є. Островерхе, професор В.Г .Владіміров). За редакцією Г.Є. Островерхова в 1963 р. вийшов підручник «Курс оперативної хірургії та топографічної анатомії», який видавався двічі. У 1994 р. опубліковано «Лекції з топографічної анатомії та оперативної хірургії» академіка РАМН Ю.М. Лопухіна. На кафедрі оперативної хірургії та топографічної анатомії Російської академії після дипломної освіти (член-кореспондент АМН СРСР професор Б.В. Огнєв, професор Ю.Є. Виренков) розробляються питання кровопостачання органів та лімфовідтоку в клінічному аспекті. На аналогічній кафедрі медичного факультету Університету дружби народів (членкореспондент РАМН І.Д. Кірпатовський, професор Е.Д. Смирнова) вивчається проблема пересадки органів і тканин. Важливим аспектом діяльності кафедр оперативної хірургії та топографічної анатомії слід вважати подальший розвиток клінікоанатомічного спрямування. Російські вчені неухильно дотримуються заповіту Н.І. Пирогова, вважавши, що лікар взагалі, а тим більше хірург повинен бути одночасно анатомом. У тісному контакті з кафедрами провідних медичних вузів країни цінний внесок у вдосконалення викладання предмета, розвиток нових напрямів наукових досліджень вносять працівники кафедр оперативної хірургії та топографічної анатомії інших російських інститутів. Кафедри ставлять своїм завданням наслідувати славетні традиції найбільших діячів вітчизняної медицини - Н.І. Пирогова, О. О. Боброва, П.І. Дияконова, В.М. Шевкуненка, В.В. Кованова, творчо розвиваючи їх передові погляди та ідеї у різних галузях хірургії. Список скорочень а. - artena - артерія аа.-arteriae -артерії v. - vena - вена w.-venae -вени m. - musculus - м'яз тт.-musculi - м'язи п. - nervus - нерв пп.-nervi-нерви fasc. -fasciculus – пучок fasec. - fasciculi - пучки gl. - glandula – заліза gll. - glandulae – залози lig. - ligamentum - зв'язування ligg. - ligamenta - зв'язки sul. - sulcus - борозна sull. - sulci - борозни s. - seu, sive - або Введення Топографічна анатомія («topos» - місце, «grapho» - пишу - топографія, тобто опис місця) - наука, яка вивчає взаємне розташування органів і тканин у тій чи іншій області тіла. Області умовно виділяють у межах відомих частин тіла - голови, шиї, тулуба та кінцівок. Так, наприклад, верхню кінцівку ділять на підключичну, пахвову, лопаткову, дельтоподібну сферу і т.д. Саме в межах області і вивчають проекції органів і тканин на поверхні тіла, їхнє розташування по відношенню один до одного (синтопія), ставлення органів до частин тіла (голотопія), кісток (скелетотопія), васкуляризацію органів, іннервацію та лімфовідтік. Для визначення меж між глибоко розташованими анатомічними утвореннями (сосудисто-нервових пучків, внутрішніх органів) шляхом проведення їх проекційних ліній на поверхні тіла для того, щоб намітити лінію розрізу під час операції, використовують систему зовнішніх орієнтирів. Зовнішні орієнтири – це анатомічні утворення, які можна легко визначити під час огляду чи пальпації. До них відносяться складки шкіри, поглиблення або опуклості на поверхні тіла, а також ті кісткові виступи, які можна пальпувати незалежно від ступеня розвитку під шкірною жировою клітковиною (ключиця, надвиростки плеча, передня верхня здухвинна остючка і т.д.). Нерідко можна пальпувати сухожилля окремих м'язів, особливо у разі їх скорочення. На дистальну поперечну складку долоні проектуються п'ястково-фалангові суглоби і сліпі мішки синовіальних піхв сухожилля згиначів II, III і IV пальців, а точні дані про їх місцезнаходження дозволять правильно провести розрізи при запаленні синовіальної піхви - тендовагін. Середина ключиці служить орієнтиром під час пунктування підключичної вени і т.д. Проекцію пахвинної зв'язки легко побудувати, з'єднавши дві точки - передню верхню здухвинну остюка і лобковий горбок. Перелік прикладів використання зовнішніх орієнтирів може бути продовжений, проте навіть з наведених вже ясно, наскільки важлива ця система для вивчення топографії. Ще важливіший за значимістю метод - за шаровим вивченням області. У кожній області слідом за шкірою завжди розташовується підшкірна жирова клітковина з поверхневою фасцією, потім - власна фасція, під якою лежать глибокі, підфасціальні утворення. Однак у різних галузях ступінь виразності зазначених шарів та їх властивості різні, тому необхідно давати по дробову характеристику кожному шару, починаючи зі шкіри. Насамперед звертають увагу ті властивості, які мають практичне значення. Так, наприклад, потрібно враховувати рухливість шкіри по відношенню до шарів, що глибше лежать, інакше при проведенні розрізу скальпель може зміститися з наміченої проекційної лінії розрізу разом зі шкірою. Наявність волосяного по даху дає можливість припустити розвиток гнійного процесу в волосяних фолікулах (фу рункул), в потових залозах пахвової западини може розвинутися гідраденіт і т.д. Далі звертають увагу на будову поверх нісної фасції та підшкірної жирової клітковини. Там, де вона пухка, гнійно-запальний процес або гематома поширюються завширшки. У тих же областях, де клітковина має пористий характер через сполучнотканинні тяжі, що йдуть від шкіри до глибоколежачих шарів, поширення гематоми, набряку або гнійно-запального процесу йде в напрямку від поверхні в глибину. Така клітковина є в області склепіння черепа, на долоні та підошві, в сідничній ділянці. З судинних утворень у підшкірній жировій клітковині, як правило, розташовуються поверхневі вени. Винятком є ​​області голови, живота і пахова область, де в підшкірній жировій клітковині знаходяться великі артерії. При характеристиці поверхневих вен необхідно враховувати наявність або відсутність поверхневих нервів, що йдуть поруч. Потім дається докладна характеристика наступного шару - власної фасції. Відзначаються наявність глибоких листків і перегородок, освіта з допомогою фасціальних футлярів і щілин. Важливо відзначити, що в процесі препарування не слід повністю «очищати» артерію або нерв від фасціальних листків і клітковини, що оточує їх, як це роблять при вивченні анатомії судин і нервів. При вивченні топографії судини або нерва його намагаються зберегти саме в тому положенні, в якому він знаходиться, виділяючи з фас циальних листків лише протягом 1-2 см. Далі описують положення м'язів, органів, судинно-нервових утворень, що лежать під власною фасцією . При цьому велику роль відіграє система внутрішніх орієнтирів, до яких відносять освіти, найбільш добре видимі і «пізнавані». Так, наприклад, вже при вивченні пахвової області ви зможете переконатися в тому, як допомагає орієнтуватися в цій галузі сухожи л m. latissimus dorsi, яке неможливо не помітити. Далі вже легко знайти верхній край сухого житла і дійти по ньому в латеральний бік до плечової кістки, кут між якими є одним із кутів чотиристороннього отвору. Тепер неважко знайти пахвовий нерв і задні судини, що обгинають плече, що прямують у цей отвір. На рівні верхнього краю сухожилля найширшого м'яза спини від пахвової артерії відходить підлопаткова артерія, гілка якої - артерія, що обгинає лопатку, - йде в тристоронній отвір. Такі внутрішні орієнтири потрібно вміти виділяти в кожній області, тоді й навчання піде набагато легше, а в подальшому при виконанні операцій хірург діятиме професійніше. Важливо відзначити, що в областях, де є внутрішня порожнина, - грудна і черевна порожнини, малий таз, - на додаток до вже перерахованих шарів слідом за власною фасцією розташовується кістково-м'язова або м'язова стінка, а за нею знаходиться глибока пристінкова фасція. : fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Наступним шаром є парієтальний листок серозної оболонки порожнини - плеври або очеревини. Дуже важливим методом топографічної анатомії є вивчення поперечних зрізів, що отримуються шляхом розпилювання заморожених кінцевостей або інших частин тіла. З допомогою цього, запропонованого Н.І. Пироговим, можна дуже зримо уявити взаєморозташування м'язів, судин, нервів і фасціальних листків у природному стані, коли ці елементи не зрушені у процесі препарування. Зрозуміло, що вивчати поперечні зрізи потрібно як на заняттях. Саме у вигляді поперечного зрізу постає перед хірургом частина ампутованої кінцівки, що залишилася, і потрібно вміти швидко і правильно знаходити серед м'язів великі судини і нерви, які необхідно обробити перед тим, як буде знято джгут з проксимального відділу до нечності. В даний час вміння «читати» по перцеві зрізи набуває ще більшого значення у зв'язку з дедалі ширшим використанням у діагностичних цілях комп'ютерної томографії, при якій фактично отримують зображення тих самих поперечних зрізів різних областей тіла, але за допомогою рентгенівського випромінювання. Для більш глибокого вивчення топографії органів, судин, нервів та інших анатомічних освіт застосовують багато інших методів, таких як «наливка» кольоровими або рентгеноконтрастними речовинами, гістотографія, ангіографія, томографія і т.д. Фасції та картатий простір. Топографія будь-якої області включає вивчення фасціальних утворень. Існує навіть спеціальний розділ топографічної анатомії – фасціологія, становлення якої пов'язане з іменами Н.І. Пирогова та І.П. Матюшенкова, який працював на кафедрі тепер уже понад 100 років тому. Фасції були ним названі м'яким скелетом, кістяком. Кістки утворюють тверду основу людського тіла, а фасції є її гнучким продовженням. Фундаментальні дослідження топографії фасцій 10 було проведено В.В. Ковановим, Т.І. Анікіною та його учнями. Що таке фасція? У перекладі з латинської - пов'язка, бинт, тобто. оболонка із щільної волокнистої сполучної тканини, що покриває м'язи, багато внутрішніх органів, особливо там, де немає серозного покриву, кровоносні судини та нерви. Вона складається з колагенових та еластичних волокон, співвідношення кількості яких змінюється в залежності від виконуваної фасцією функції. Чим більший тиск від зміщення, скорочення органів і м'язів, пульсації судин відчувають фасціальні листки, тим щільніше вони стають, в них переважають колагенові, строго орієнтовані волокна. У більш пухких фасціях більше еластичних волокон. Будучи складовою сполучної тканини, фасції мають не тільки опорну, а й трофічну функцію. Як і вся сполучна тканина, фасції беруть участь у внутрішньоклітинному обміні і відіграють важливу роль у процесі обміну води та солей між кров'ю та тканинами. Найбільшою мірою це стосується пухкої волокнистої зєднувальної тканини, іноді з включенням жирової, званої клітковиною. Вона оточує внутрішні органи, заповнює щілини між м'язами, судинами, нервами і оточуючими їх щільними фасціальними листками. За щільністю сполучної тканини можна скласти наступний ряд: сухожилля, зв'язка, апоне вроз (особливо щільна фасція, укріплена сухо житловими волокнами), фасція і клітковина. Поділ це, звичайно, досить умовно, так як і в межах однієї фасції її товщина і міцність можуть бути різними. Так, наприклад, широка фасція стегна (fascia lata) має вигляд апоневрозу на зовнішній поверхні стегна і являє собою розпушену, продірявлену пластинку у верхній третині передньої поверхні стегна (lamina cribrosa). При розгляді методу пошарового вивчення топографії областей вже згадувалися поверхнева та власна фасції, які «окутують» під шкірою все тіло людини. П о в е р х н о с т н а я ф а с ц ія - найчастіше пухка, неміцна пластинка - служить місцем фіксації підшкірних утворень - судин (як правило, вен), нервів і підшкірної жирової клітковини. Поверхнева фасція утворює також футляри для мімічних м'язів обличчя та шиї (платизму), капсулу молочної залози. У деяких областях поверхнева фасція відсутня, там, де вона зростається з глибше лежачими апоневрозами (склепіння черепа, долоня і стопа). Тут за рахунок поверхневої фасції утворюються сполучнотканинні перемички, що з'єднують шкіру і апоневроз, а під шкірна клітковина внаслідок цього набуває пористого характеру. Властивість фасції (fasciapropria), як і поверхнева, оточує все тіло. Всі освіти, що лежать між нею і шкірою, називаються поверхневими, що лежать під нею - глибокими. Залежно від області розташування фасція може мати різні назви, наприклад, fascia pectoralis, fascia antebrachii і т.д. Власна фасція може ділитися на поверхневий та глибокий листки. Так, наприклад, в області шиї, крім поверхневої фасції, виділяються поверхневий і глибокий листки власної фасції. Такі ж глибокі листки є і в інших областях, в деяких з них від власної фасції відходять відроги, що йдуть від поверхневого листка до глибокого крізь товщу анатомічного утворення (дельтовидний м'яз, великий сідничний м'яз, привушний слинний железа і ін.) . На кінцівках від власної фасції углиб відходять міжм'язові перегородки. При кріпляючись до кістки, вони разом з фасцією, що лежить поверх м'язів, утворюють фасціальне ложе, що містить групу м'язів, судинно-нервові пучки і клітковину. Ділянки власної фасції, що обмежують окремі судинно-нервові пучки, окремі м'язи або невеликі групи м'язів, деякі органи, називаються фасціальними вологими або фасціальними футлярами. Це другий вид фасціальних вмістилищ. Між листками фасції, що утворюють фасціальне ложе, і фасціальними футлярами, що оточують м'язи або судинно-нервові пучки, є більш-менш виражені простори, заповнені міжфасціальної клітковиною, тобто. рихлою сполучною тканиною з включеннями жиру. Такі скупчення клітковини називаються просторами клітковини. Вони розташовані в межах фасціального ложа. Клітковина, розташована між фасцією фасціальної піхви і стінкою органу (м'язами або судинно-нервовими утвореннями), називається клітковиною щілиною. Яке практичне значення знання топографії фасцій та клітковинних просторів? У клітковій чатці можуть накопичуватися рідини: ексудат, кров, що лилася (гематома), сечові затіки, гази при розриві плеври, легені, трахеї (підшкірна емфізема). Особливо важливим є знання топографії клітинних просторів у гнійній хірургії. Пухка клітковина просторів і щілин при попаданні в неї інфекції легко нагноюється, і при цьому потрібне оперативне втручання. Важливо, що процес легко може переходити з одного простору клітковини в інший, розташований поруч. Ця ж клітковина, що супроводжує фасціальні піхви судин тонервових пучків, є хорошим «провідником» для переходу гнійного процесу з однієї області в іншу, іноді дуже віддалену від місця виникнення гнійника. Поширення гнійно-запального процесу може проходити і через так звані слабкі місця фасціальних оболонок, наприклад, у фасціальному футлярі біля вушної залози. Класичні приклади значення топографоанатомічних досліджень для практичної хірургії наведено у відомій монографії В.Ф. Війно-Ясенецького «Нариси гнійної хірургії», в основу якої лягло детальне вивчення шляхів поширення гнійної інфекції та ролі в цьому процесі фасцій і просторів клітин. Знання шляхів поширення гнійного процесу по клітинних просторах і щілинах дозволяє запобігти його поширенню своє тимчасовим і правильним оперативним втручанням. Із загальної хірургії відомо, що у разі освіти у клітковині гною єдиним способом лікування є його видалення, тобто. проведення дренування гнійного вогнища або з будівлі шляху відтоку гнійного ексудату, для чого виконують розріз м'яких тканин, здійснюючи доступ до патологічного вогнища. Цей розріз (або до ступ) називається апертурою (з латинського – від верст). Однак однієї апертури для забезпечення гарного відтоку запального ексудату або гною виявляється недостатньо через відоме фізичне явище виникнення розрідження в якомусь замкнутому об'ємі після виходу з нього частини рідини. Це розрідження перешкоджає подальшому відтоку рідини. Найпростіший приклад: при проведенні краплинного вливання лікарського розчину у вену або в підшкірну клітковину через гумову пробку флакона з розчином проводять дві голки - на одну надягають трубку, тобто. власне крапельницю, а друга служить для того, щоб у флакон надходило повітря та вирівнював тиск. Також і при дренуванні гнійного вогнища до першого розрізу (апертури) додають другий - контрапертуру, на протилежній стороні ураженої області. Тиск вирівнюється, і відтік стає кращим. Для поліпшення дренування гнійного вогнища використовують дренажні трубки, через одну з яких вводять у гнійну порожнину розчин антисептика, а по другий цей розчин відтікає разом з екс судатом. Введення трубок у рану перешкоджає передчасному склеюванню країв рани. Часто для цієї мети в розріз вводять просто гумові смужки з рукавичної гуми. Знання топографії фасціальних футлярів важливе й щодо так званої футлярної анестезії, запропонованої академіком А.В. Віш невським. Така анестезія слабким розчином ново каїну застосовується і зараз, особливо при операціях на щитовидній залозі. Новокаїн, що вводиться, проникаючи в щілини між фасціальними листками, атравматично їх розсуває. Цей процес називається гідравлічною препаровкою. Не слід забувати і ще про одне прикладне значення фасцій. Нерідко фасції використовують як аутопластичний матеріал. Відомий, наприклад, фасціопластичний спосіб ампутації, коли опил кістки закривають фасцією. Пластинкою фасції, найчастіше з широкої фасції стегна, зміцнюють стінки пахового каналу після операції грижосічення. Велика роль фасцій і в регуляції венозного відтоку, особливо в області нижніх кінцівок. 11 Глава 1 ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ Верхня кінцівка, extremitas superior, складається з плечового пояса і вільної частини верхньої кінцівки, до якої належать плече, brachium, передпліччя, antebrachium, і кисть, manus. Плечовий пояс (надпліччя) Плечовий пояс, або надпліччя, включає 4-області: 1) лопаткову, regio scapularis; 2) підклю чну, regio infraclavicularis; 3) пахву, regio axillaris; 4) дельтоподібну, regio deltoidea. Вільна частина верхньої кінцівки ділиться на такі області: 1) передню область плеча, regio brachii anterior; 2) задню область плеча, regio brachii posterior; 3) передню ліктьову область, regio cubiti anterior; 4) задню ліктьову область, regio cubiti posterior; 5) передню область передпліччя, regio antebrachii anterior; 6) задню область передпліччя, regio antebrachii posterior; 7) область долоні, regio palmae man us; 8) область тилу пензля, regio dorsi manus; 9) області пальців (долонні/тильні) - regiones digiti (palmares/dorsales). infraspinatus, малим круглим м'язом, m. teres minor, і великим круглим м'язом, т. teres major. Вони вкриті глибокою фасцією, що має вигляд апоневрозу. В результаті зрощення її з краями і остюком лопатки утворюються два кістково-фіброзних ложа: настінне і подостное. Надосне ложе утворене однойменною ямкою лопатки і фасцією, fascia supraspinata. Більшість його займає m. su praspinatus. Між м'язом і дном надостной ямки в невеликому шарі клітковини розташовуються надлопаткова артерія, a. suprascapularis, з супроводжуючими венами і однойменний нерв, п. suprascapularis, який з плечового сплетення проходить у надостінне ложе через отвір верхнього краю лопатки, утворене вирізкою лопатки, incisura scapulae, і верхньою поперечною зв'язкою лопатки, lig. transversum scapulae supeЛопаткова область, regio scapularis rius. У це ложе з надключичної області про Вн еш н е е р і е н т і ри: сть лопатки, її ходить a. suprascapularis, гілка щитошийного плечовий відросток - акроміон, медіальний, ла стовбура, truncus thyrocervicalis, розташовуючись у верхнього краю лопатки над її верхньої попереч теральний краю і кут лопатки. Граніци: верхня проходить по лінії, ній зв'язкою. Потім артерія в супроводі з'єднує акроміон з остистим відростком вен огинає лопаткову остюка і у підстави ак VII шийного хребця, нижня - по горизон роміона переходить у підніжне ложе. Подосттальной лінії, проведеної через кут лопатки; ное ложе утворене однойменною ямкою ло медіальна відповідає внутрішньому краю ло патки та підостної фасції, fascia infraspinata. патки, латеральна - вертикальної лінії, йду У ньому укладені m. infraspinatus і т. teres mi nor, щілина між якими ледь помітна. Під щіткою від основи акроміону вниз. Кожа товста, рухливість її обмежена. m. infraspinatus, безпосередньо на лопатці, в Поверхнева фасція щільна, складається з не шару пухкої клітковини розташовуються артерія, скількох шарів. Численні фіброзні в огинаючу лопатку, a. circumflexa scapulae локна, що пронизують підшкірну клітковину, (гілка підлопаткової артерії, a. subscapularis), фіксують її до шкіри та власної фасції, і низхідна гілка поперечної артерії шиї, що пояснює обмежену рухливість по р. descendens a. transversae colli, з венами, що супроводжують. A. circumflexa scapulae, пройшовши верхні шари. Фасція представлена ​​слаборозвиненою пла через тристоронній отвір, огинає латераль стінкою. М'язи лежать у два шари. Поверхневий край лопатки, прободає підостну фас стно розташовуються найширший м'яз спини, цію і входить у підостне кліткове про m. latissimus dorsi, і трапецієподібний м'яз, мандрівка, утворюючи багаті анастомози з a. sup m. trapezius. Глибокий шар представлений соб rascapularis і р. descendens a. transversae colli. останніми є основним колатеральним цей, m. supraspinatus, подостной м'язом, т. шляхом кровопостачання верхньої кінцівки при 12 ушкодженні та перев'язці a. axillaris проксимальніше місця відходження a. subscapularis. Важливо підкреслити, що пошкодження і перев'язування пахвової артерії дистальніше останньої (до рівня відходження глибокої артерії плеча) чреваті важкими гемодинамічні порушеннями. Необхідно щадити також і інші колатералі. Підключична область, regio infraclavicularis axillaris. На кордоні з дельтовидною областю в sulcus deltoideopectoralis розташовується латеральна підшкірна вена руки, v. cephalica. Піднімаючись вгору, вона пробує власну фасцію і йде в субпекторальний кліткове простір, де впадає в v. subclavia. Цей простір розташовується за глибоким листком власної фасції і m. pectoralis major, що утворюють його передню стінку. Ззаду воно обмежене глибокою ключично-грудною фасцією, fascia clavipectoralis. Більшість клітковини субпекторального простору лежить знизу під ключицею. У ній проходять грудоакроміальна артерія, a. thoracoacromialis, з супроводжуючими венами та латеральним і ме діальним грудними нервами, nn. pectorales шеdialis et lateralis, що іннервують mm. pectora les major et minor. Гілка пахвової артерії, a. thoracoacromialis, проходить у субпекторальний простір з пахвової западини, пробо даючи глибоку фасцію у клювоподібного відростка, processus coracoideus, знизу під ключицею. Тут вона ділиться на три гілки: грудну гілку, r. pec toralis, що кровопостачає велику і малу грудні м'язи, дельтоподібну гілку, r. delto ideus, та акроміальну гілку, r. acromialis, що йдуть у відповідні області. Глубокафасція, fascia clavipectoralis, починається від нижньої поверхні ключиці, від клювоподібного відростка і I ребра і утворює футляри для підключичного м'яза, m. subclavius, і т. pectoralis minor. По нижньому краю т. pectoralis major вона зростається з грудної та пахвової фасції, замикаючи субпекто ральний простір знизу. Fascia clavipecto ralis виражена нерівномірно. Зовнішній її від справ утворює зв'язку, що підтримує пахву западину, lig. suspensorium axillae, оскільки він підтягує пахвову фасцію до ключиці і міцно фіксує її в такому положенні. Fascia clavipectoralis на всьому протязі разом з m. pectoralis minor складає передню стінку пахвової западини. Позаду малого грудного м'яза розташований судиннонервний пучок, який виходить з-під ключиці на її середині і спрямовується в пахву западину. Зовнішній вигляд: грудина, ключиця, клювоподібний відросток лопатки, III ребро, великий грудний, дельтоподібний м'язи і борозня між ними - sulcus deltoideopectoralis. Граніци: зверху - ключиця, знизу - горизонтальна лінія, що проходить через III ребро у чоловіків і верхній край молочної залози у жінок; медіально - зовнішній край грудей і латерально - передній край дельтоподібного м'яза. Судинно-нервовий пучок, що складається з підключичної частини плечового сплетення, pars infraclavicularis plexus brachialis, і підключичних артерій і вени, a. et v. subclaviae, проеціюється на середину ключиці. При її переломах під впливом тяги m. deltoideus зовнішній уламок зміщується донизу, що може вести до здавлення плечового сплетення та поранення під ключичну вену, що прилягає безпосередньо до ключиці. Медіальний уламок під дією грудино-ключично-соскоподібного м'яза зміщується догори. Кожа тонка, підшкірна клітковина розвинена добре, особливо у жінок. Безпосередньо під ключицею розташовуються надключичні нерви, nn. supraclaviculares, з шийного сплетення. На решті іннервація шкіри здійснюється передніми і латеральними гілками верхніх міжреберних нервів, nn. intercostales. Поверхнева фасція на ділянці від ключиці до верхнього краю молочної залози пухко з'єднана з підлягає власної фасцією і називається зв'язкою, що підтримує молочну залозу, lig. suspensorium mammarium. Власна грудна фасція, fascia pestoralis, має вигляд тонкої платівки, два листки якої (поверхневий і глибокий) утворюють футляр великого грудного м'яза, пахвова область, regio axillaris m. pectoralis major, віддаючи відроги у її товщу. Два з них, виражені особливо добре, розрізняють: контури mm. pec діляють м'яз на три частини: ключичний, гру- toralis major, latissimus dorsi et coracobrachiadino-реберний і черевний. У верхній межі lis, волосяний покрив. При відведеній звичайно області fascia pectoralis прикріплюється до ключі сти область має форму ямки, fossa axillaris, це, з'єднуючись з другою фасцією шиї, а внизу яка після видалення шкіри, фасції і кліт переходить у фасції переднього зубчастого м'яза чатки перетворюється на пахву, і м'язів живота. Медіально власна фас чи западину. ція зростається з окістям грудини, а латі Граніци: передня і задня визначаються рально продовжується в fascia deltoidea і fascia по нижніх краях m. pectoralis major і т. latis- 13 simus dorsi; медіальна йде по лінії, що з'єднує краї цих м'язів на грудній стінці по III ребру, а латеральна - по лінії, проведено- 1. Поверхневі лімфатичні судини і вузли (дані чорним кольором) і нерви (дані білим кольором) верхній кінцівці (по Р . Д. Синельникову, зі зрадженнями). 1 - nn. supraclaviculares; 2 - nodi lymphatici axillares; 3 – n. intercostobrachialis; 4 – v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 – r. palmaris n. ulnaris; 7 – r. palmaris n. mediani; 8 – n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 – v. cephalica; 10 – n. cutaneus brachii medialis; 11 - гілки п. cutaneus brachii lateralis. 14 ній через нижчі точки цих же м'язів на внутрішній поверхні плеча. Проекція а. axillaris визначається кількома способами. За класичним методом Пирогова її проекційна лінія проходить по передньому краю росту волосся. Можна її визначити також по лінії вздовж внутрішнього краю m. коракобарчіаліс. За третім способом проекція a. axillaris відповідає лінії, проведеної паралельно нижньому краю m. pectoralis major через точку, розташовану на межі передньої та середньої третини ширини пахвової ямки. Шкіра тонка, починаючи з статевого дозрівання, має волосяний покрив, обмежений межами області, містить велику кількість потових, сальних і апокринних залоз, при запаленні яких можуть розвинутися фурункули та гідраденіт. Підшкірна клітковина виражена слабо і розташовується шарами між тонкими пластинками поверхневої фасції. Остання окремими відрогами щільно фіксована до власної фасції, тому нерідко не виділяється як самостійний шар. У підшкірну клітковину, прободаючи власну фасцію, виходять шкірні нерви плеча і міжреберно-плечові нерви, nn. intercostobrachiales, що мають подвійне джерело: плечове сплетення і верхні (I-III) грудні нерви. У цьому ж шарі в центрі області лежать поверхневі лімфатичні вузли. Відтік від них здійснюється в глибокі лімфатичні вузли по лімфатичних судинах, що відводять, що прободають власну фасцію (рис. 1). Фасція, fascia axillaris, виражена протягом нерівномірно. У центрі області вона пухка, витончена, з великою кількістю отворів, через які проходять шкірні нерви, кровоносні та лімфатичні судини. У кордонів області пахвова фасція щільна і вільно переходить спереду в грудну фасцію, fascia pectoralis, ззаду - в попереково-грудну фасцію, fascia thoracolumbalis, латерально - у фасцію плеча, fascia brachialis, і медіально - в пухку фасцію передньої зубчастої м'язів. Становище власної фасції надає області форму ямки. Це тим, що до її внутрішньої поверхні вздовж краю m. pectoralis major прикріплюється fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae). Під своєю фасцією знаходяться жирова клітковина пахвової западини і м'язи, що утворюють її стінки. Пахвова западина має форму усіченої чотиригранної бенкету міди. Основа її утворена пахвової фасцією, а вершина розташовується між I ребром і середньою третиною ключиці. Передньою стінкою пахвової западини є fascia cla vipectoralis і m. pectoralis minor, ззаду - m. subscapularis та m. latissimus dorsi, латеральною - внутрішня поверхня плечової кістки з покривають її m. coracobrachialis і caput breve т. bicipitis brachii, медіальної - стінка грудної клітини і передній зубчастий м'яз, m. serratus anterior. У жировій клітковині пахвової западини розташовуються a. et v. axillares, plexus brachialis та глибокі лімфатичні вузли. Підключична частина плечового сплетення у її вершини складається в 3 пучки: латеральний, fasc. lateralis, медіальний, fasc. medialis, та задній, fasc. posterior. Розташування пахвової вени і пучків плечового сплетення по відношенню до артерії змінюється її ходу від вершини до основи пахвової западини. Топографію a. axillaris прийнято розглядати в 3 відділах передньої стінки пахвової западини (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale та trigonum subpectorale). У першому відділі (trigonum clavipectorale) до пахвової артерії спереду прилягає fascia clavipectoralis з прободающими її судинами і нервами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales laterialis et medialis), ззаду - медіальний пучок передній зубчастий м'яз, зверху і латерально - задній та латеральний пучки плечового сплетення, знизу та медіально - пахвова вена. У цьому відділі v. axillaris впадає v. cephalica, а від підпашної артерії відходять a. thoracica suprema, що кровопостачає перші два міжребер'я, і ​​a. thoracoacromialis, яка, прободая fascia clavipectoralis, переходить у підгрудний трикутник. Слід підкреслити, що доступи до цього відділу пахвової артерії і прилеглих до неї вені і пучок плечового сплетення здійснюються через підключичну область. У другому відділі (trigonum pectorale) спереду від пахвової артерії розташовується m. pectoralis minor, латерально - латеральний пучок плечового сплетення, ззаду - задній пучок плечового сплетення, та m. subscapularis, медіально - медіальний пучок плечового сплетіння і v. axillaris. Від артерії у цьому відділі відходить латеральна грудна артерія, a. thora cica lateralis, яку супроводжують однойменні вени і довгий грудний нерв, п. thoracisus longus. У третьому відділі (trigonum subpectorale) найповерхнішим утворенням є v. axillaris, яка по відношенню до артерії та нервів розташовується спереду та медіально. Стосовно пахвової артерії тут знаходяться: латерально-м'язово-шкірний нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis і caput breve m. bicipitis brachii; спереду - серединний нерв, п. medianus, що формується тут із двох корінців; медіально - медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя, п. cutaneus bra chii medialis та п. cutaneus antebrachii medialis, і ліктьовий нерв, п. ulnaris; ззаду - променевий нерв, п. radialis, і пахвовий нерв, п. axilla ris. У латеральної межі області a. et v. axil lares і п. medianus утворюють основний судини сто-нервовий пучок верхньої кінцівки, який потім переходить на плече (рис. 2). Він розташовується безпосередньо біля медіального краю m. коракобарчіаліс, а його піхва утворена фасцією цього м'яза. N. musculocutaneus про бодає товщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediates і п. ulnaris разом з основним судинно-нервовим пучком направляються в передню область плеча. N. radialis переходить у задню область плеча, а п. axillaris, розташований на передній поверхні сухого житла m. subscapularis, йде в чотиристоронній отвір. Тут, глибше нерва, під невеликим шаром пухкої клітковини оголюється нижня неукріплена ділянка капсули плечового суглоба, який нерв перетинає косо зверху вниз і назад. Чотирьохсторонній отвір, foramen quadrilaterum, що знаходиться в задній стінці підми шкової западини, утворено зверху m. teres mi nor, або якщо дивитися спереду, m. subscapu laris, знизу - т. latissimus dorsi і т. teres major, медіально - caput longum т. tricipitis brachii та латерально - хірургічною шийкою плечової кістки. Проходячи через цей отвір, п. axillaris об'єднується з задньою артерією, що обгинає плечову кістку, a. circumflexa humeri posterior, і венами, що її супроводжують, в судинно-нервовий пучок, який прилягає до хірургічної шийки плеча ззаду, і далі прямує в піддельтоподібний простір. У trigonum subpectorale від пахвової артерії відходять a. subscapularis та аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Підлопаткова артерія, a. subscapularis, відходить на рівні верхнього краю сухожилля m. latissimus dorsi і йде потім по нижньому краю m. subscapularis. У середини латерального краю лопатки артерія поділяється на дві кінцеві гілки: a. circumflexa scapulae та a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca pulae відходить під прямим кутом і прямує на задню поверхню лопатки через трьох сторонній отвір - foramen trilaterum, яке знаходиться в задній стінці пахвової западини і утворено зверху m. subscapularis, знизу - т. latissimus dorsi і т. teres major, сну рушниці - caput longum m. tricipitis brachii. A. tho racodorsalis є продовженням підлопу точної артерії і біля кута лопатки розпадається на кінцеві гілки. На передній поверхні т. subscapularis у косому напрямку проходять nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle xae humeri anterior et posterior починаються на 15 1,0-1,5 см нижче за a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляється латерально під т. coracobrachialis та caput breve m. bicipitis brachii і прилягає до хірургічної шийки плеча спереду. Обидві оточуючі плече артерії забезпечують кров'ю дельтоподібний м'яз і плечовий суглоб. A. axillaris є основною магістральною судиною верхньої кінцівки. Її гілки в області надпліччя утворюють анастомози з артеріями із системи підключичної та плечової артерій, що служать колатеральними шляхами кровопостачання верхньої кінцівки при пошкодженні та перев'язці a. axillaris. Більш надійне колатеральне кровопостачання розвивається топографія судин і нервів при перев'язці пахвової артерії вище відходження a. subscapularis. У жировій клітковині пахвової западини знаходиться 5 зв'язаних між собою груп глибоких лімфатичних вузлів (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежать біля зовнішньої стінки пахвової порожнини, медіальніше з судинно-нервового пучка, і приймають лімфу; 2) nodi lymphatici axil lares centrales розташовуються в центрі основи пахвової западини під власною фасцією вздовж пахвової вени і є найбільшими вузлами. У них зливаються лімфатичні судини області; 3) nodi lymphatici axil- пахвової області. 1 – п. ulnaris; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - п. medianus; 4 - п. musculocutaneus; 5 – m. коракобракіяліс; 6 – m. pectoralis major; 7 – m. pectoralis minor; 8 – rr. pectorales a. thoracoacromialis; 9 – nn. pectorales lateralis et medialis; 10 - a. et v. thoracica laterales та п. thoracicus longus; 11 – m. serratus anterior; 12 - a. et v. thoracodorsals; 13 – nn. intercostobrachiales; 14 – n. thoracodorsalis; 15 - a. et v. circumflexa scapulae; 16 – m. latissimus dorsi та m. teres major; 17 - foramen trilaterum; 18 - a. et v. subscapulares; 19 – m. subscapularis; 20 - caput longum m. tricipitis brachii; 21-v. axillaris; 22 - foramen quadrilaterum; 23 – n. axillaris; 24 – n. cutaneus brachii medialis; 25 – n. radialis. 16 lares pectorales (mediales) знаходяться на перед нею зубчастим м'язом по ходу vasa thoracica lateralia. Вони приймають лімфу від передньобічної поверхні грудей і живота (вище за пупок), а також від молочної залози. Один (або кілька) з вузликів цієї групи лежить на уро поза III ребра під краєм m. pectoralis major і виділяється особливо (вузол Зоргіуса). Ці вузлики часто першими уражаються метастазами раку молочної залози; 4) nodi lymphatici subscapu lars (posteriores) лежать по ходу підлопаткових судин і приймають лімфу від верхньої частини спини і задньої поверхні шиї; 5) nodi lymp hatici apicales (infraclaviculares) лежать у trigonum clavipectorale вздовж v. axillaris і приймають лімфу з нижчих лімфатичних вузлів, а також від верхнього полюса молочної залози. Лімфовідтікання від вузлів пахвової області здійснюється за допомогою truncus subclavius, який зліва впадає або в грудну лімфатичну протоку, або в підключичну вену, або в лівий венозний кут, що утворюється злиттям внутрішньої яремної і підключичної вен, а праворуч - частіше в правий лім підключичну вену, або правий венозний кут. Існують й інші варіанти впадання грудної та правої лімфатичних проток. Лімфатичні вузли пахвової області. 1 - nodi lymphatici axillares laterales; 2 - a. subscapularis; 3 – v. axillaris; 4 - nodus lymphaticus axillaris; 5 - nodi lymphatici axillares pectorales; 6 – m. pectoralis minor; 7 – m. subscapularis; 8 - nodus lymphaticus axillaris subscapularis; 9 - nodus lymphaticus brachialis; 10 – v. Basilica. 17 Дельтоподібна область, regio deltoidea Область відповідає місцем розташування т. deltoideus, яка покриває плечовий суглоб і верхню третину плечової кістки. Зовнішні орієнтири: передній та задній краї m. deltoideus, ключиця та акроміально-ключичне зчленування, акроміон та сть лопатки. Граніца: верхня йде по лінії початку m. deltoideus від зовнішньої третини ключиці, акроміону та зовнішньої третини лопаткової остюки, нижня проходить по умовній горизонтальній лінії, що з'єднує нижні краї m. pectoralis major і т. latissimus dorsi; передня та задня відповідають краям m. deltoideus. Найбільш важливою з практичної точки зору є проекція виходу п. axillaris на задній поверхні плечової кістки. За ВійноЯсенецьким, вона визначається точкою перетину вертикальної лінії, проведеної від акроміону, із заднім краєм m. deltoideus, тобто приблизно на 6 см нижче кута акроміального відростка. Ця ж точка відповідає рівню хірургічної шийки плечової кістки. На середині заднього краю m. deltoideus проектується місце виходу з-під неї в підшкірну клітковину верх нього латерального шкірного нерва плеча, п. ситанеус brachii lateralis superior (гілка п. axil laris). Кожа товста, малорухлива. Підшкірна клітковина краще розвинена над акроміальною порцією m. deltoideus і має пористу будову. Поверхнева фасція у акроміону зрощена з власною. Шкірні нерви є гілками nn. supraclaviculares та п. cutaneus bra chii lateralis superior. Поверхневий і глибокий листки власної фасци і утворюють футляр m. deltoideus. ВІД поверхневого листка в товщу м'язи йдуть сполучнотканинні відроги; їх більш чітко виражені два, які розділяють m. delto - Топографія плечового суглоба; вигляд спереду. 1 – caput humeri; 2 - capsula articularis; 3 – labrum glenoidale; 4 – v. cephalica; 5 – m. pectoralis minor; 6, 13 – caput breve m. bicipitis brachii і т. coraco b r a c h i a l; 7 - т. subscapularis; 8 - т. pectoralis major; 9 – n. musculocutaneus; 10-n. radialis; 11-n. axillaris; 12 - a. axillaris; 14 - a. et v. circumflexa humeri posteriores; 15 - a. et v. circumflexa humeri anteriores; 16 - vagina synovialis intertubercularis; 17 - collum anatomicum; 18 – m. deltoideus; 19 _ tendo capitis longi m. bicipitis brachii. 18 ideus на три частини: ключичну, акроміальну та остисту. По верхній межі області власна фасція міцно зрощена з ключицею, акроміоном та остюком лопатки. У передній і нижній меж вона вільно переходить у fascia pectoralis і fascia brachii. У sulcus deltoideopectoralis, утвореної переднім краєм m. deltoideus та верхнім краєм m. pectoralis major, у розщепленні власної фасції розташовується v. cephalica, яка прямує далі в підключичну область. Під m. deltoideus знаходиться піддельтоподібне кліткове простір. У ньому розташовується судинно-нервовий пучок, що складається з п. axil laris і a. circumflexa humeri posterior з супровідними венами. N. axillaris, гілка плечового сплетення, розташовується проксимально від судин, що супроводжують його. Проходячи через foramen quadrilaterum, він прилягає до пахви шечному завороту (recessus axillaris) капсули плечового суглоба, а потім огинає хірургічну шийку плеча ззаду. При переломах плечової кістки на цьому рівні, а також при вивихах у плечовому суглобі можливі утиски пахвового нерва, що веде до розладу чутливості в зоні його поширення та паралічу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior у піддельтоподібному просторі анастомозує з a. circumflexa humeri anterior, при- 5. Топографія плечового суглоба; вид ззаду. 1 – m. supraspinatus; 2 - Acromion; 3 - т. infraspinatus; 4 - tendo capitis longi т. bicipitis brachii; 5 - caput humeri; 6 – m. deltoideus; 7 – collum anatomicum; 8 – m. teres minor; 9 – collum chirurgicum; 10 – n. radialis; 1 1 - a. collateralis radialis; 12 – ca put longum m. tricipitis brachii; 13 – n. cutaneus brachii lateralis; 14 - a. circumflexa humeri posterior; 15 – n. axillaris; 16 - capsula articularis; 17 – labrum glenoidale. 19 що ходить сюди з пахвової западини, огибая хірургічну шийку плеча спереду. Під клітковиною піддельтоподібного простору розташовуються м'язи, що безпосередньо прилягають до капсули плечового суглоба. Плечовий суглоб, articulatio humeri Велика рухливість плечового суглоба пояснюється особливостями будови суглобових поверхонь, обширністю капсули, еластичністю його зв'язок і прилеглих м'язів. Він утворений головкою плечової кістки, що представляє за формою третину кулі, і суглобової впадиної лопатки, розташованої на її зовнішньому кутку. Величина суглобової западини, cavitas glenoidalis, вчетверо менша за головку плечової кістки. Її конгруентність підвищується за рахунок суглобової губи, labrum glenoidale, що має в локністо-хрящову структуру. Одночасно вона є амортизатором, що пом'якшує різкі рухи в суглобі. Суглобові поверхні покриті хрящем, який товщі у центрі і тонший у їхніх країв. Вузька суглобова щілина п р о е ц і р у е т с спереду на верхівку клювовидного відростка, зовні - по лінії, що з'єднує акроміальний кінець ключиці з клювовидним відростком, ззаду - під акроміоном, в проміжок між акроміальної і остистий частинами. Суглобова капсула прикріплюється вздовж ружного краю labrum glenoidale лопатки і по анатомічній шийці плечової кістки (рис. 4, 5). Великий і малий горбки плеча залишаються поза порожниною суглоба. На внутрішній поверхні плечової кістки капсула простягається до хірургічної шийки. Тут верхня епіфізарна лінія плечової кістки лежить у порожнині суглоба. Капсула зміцнюється зв'язками, які представляють потовщені ділянки її фіброзного шару. Найбільш важливе значення має дзьоба-плечова зв'язка, lig. coracohumerale. Велика частина її волокон вплітається в капсулу, менша досягає великого горбка. Спереду до капсули суглоба m. subscapularis, т. coracobrachialis і caput breve m. bicipitis brachii; зовні - т. deltoideus та tendo capitis longus m. bicipitis brachii; ззаду – mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor (див. рис. 5). Нижньомідіальна ділянка капсули не укріплена м'язами і відповідає положенню recessus axillaris, яка звернена до пахвової впадини. Відсутність тут зміцнювального апарату спричиняє виникнення нижньомедіальних вивихів плечового суглоба. Капсула суглоба і двох шарів: в локнистого і синовіального. Синовіальна оболонка утворює recessus axillaris, найбільший заворот, розташований у нижньому відділі суглоба і виявляється при наведенні кінцевості, коли капсула не напружена; bursa synovialis subscapularis розташовується на передній поверхні капсули під верхнім відділом сухожилля m. subscapularis і повідомляється з порожниною суглоба одним або двома отворами; va gina synovialis intertubercularis є синовіальною піхвою сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Воно лежить на передньолатеральній поверхні проксимального кінця плечової кістки в sulcus intertubercularis. На рівні хірургічної шийки плеча синовіальна оболонка загортається і, переходячи на сухожилля, огортає його у вигляді футляра. Через ці ділянки запальний процес розповсюджується з порожнини суглоба в навколосуставні клітинні простори: через reces sus axillaris - в cavum axillare, з bursa subsca pularis - в підлопаткове кістково-фіброзне ложе, через vagina synovialis intertubercularis - в підлогу. У місць при кріпленні м'язів, що оточують плечовий суглоб, розташовується сім синовіальних сумок, які також можуть бути джерелом розвитку запального процесу в навколосуглобовій клітковині і в самому суглобі. Кровопостачання суглоба здійснюється з аа. circumflexae humeri posterior et anterior, а додатково через rr. deltoideus et acromialis з a. thoracoacromialis. Венозний відтік відбувається за венами, що супроводжують ці артерії. Лімфовідтікання від верхньомедіального відділу суглоба здійснюється в надключичні вузли, а від задньонижнього - в пахвові. Джерелами іннервації є nn. axillaris et suprascapularis. ПЛЕЧО, BRACHIUM Зовнішній вигляд: mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутрішній та зовнішній надвиростки плеча. У зовнішнього і внутрішнього країв двоголового м'яза знаходяться sulci bicipitales late ralis et medialis, від яких виявляються 20 опуклості головок m. triceps brachii. Дистально обидві борозни переходять у ліктьову ямку; проксимально медіальна борозна втрачається в пахвовій області, а латеральна продовжується в sulcus deltoideopectoralis. Граніци: верхня відповідає горизонтальній лінії, що з'єднує нижні краї m. pectoralis major і т. latissimus dorsi, нижня - лінії, проведеної на два поперечних пальця вище надпилищів плеча. Двома вертальними лініями, проведеними через надмищелки і практично збігаються з sulci bicipitales lateralis et medialis, плече поділяється на передню та задню області. Передня область плеча, regio brachii anterior Проекція основного судинно-нервового пучка (a. brachialis та п. medianus) відповідає лінії, що з'єднує точку, розташовану на межі передньої та середньої третини ширини пахвової ямки, з серединою ліктьового згину. N. medianus в нижній третині плеча розташовується на 1 см медіальні артерії. Практично проекційна лінія судинно-нервового пучка відповідає sulcus bicipitalis medialis. Протягом цієї борозни промацується плечова кістка, до якої можна притиснути артерію з метою тимчасової зупинки кровотечі. Проекція п. ulnaris у верхній третині плеча відповідає такої основного судиннонервного пучка, а починаючи із середньої третини йде по лінії, що з'єднує середину sulcus bicipitalis medialis з внутрішнім надпомилком. Проекція п. radialis на передню область плеча визначається тільки в нижній третині плеча, оскільки на іншому протязі він розташовується на задній його поверхні. У нижній третині плеча вона відповідає sulcus bicipitalis lateralis, яка є орієнтиром для оперативного доступу до променевого нерва та плечової кістки. Кожа в латеральних відділах товщі, ніж у медіальних. Підшкірна клітковина пухка. Поверхнева фасція має вигляд тонкої пластинки, пухко пов'язаної з підлягає власної фасції. На кордоні з ліктьовою областю вона утворює футляри поверхневих вен та шкірних нервів. У підшкірній клітковині біля латерального краю m. biceps brachii розташовується латеральна підшкірна вена руки, v. cephalica, яка біля верхньої межі плеча переходить у sulcus deltoideopectoralis. У медіального краю того ж м'яза знаходиться медіальна підшкірна вена руки, v. Basilica, яка в нижній третині плеча лежить у підшкірному шарі, на межі нижньої та середньої третин прободає власну фасцію і протягом середньої третини знаходиться в її розщепленні (канал Пирогова), а на кордоні з верхньою третиною йде під неї. У верхній третині v. basilica впадає в одну з плечових вен або в. axillaris. На всьому протязі v. basilica знаходиться в одному фасціальному футлярі з п. cutaneus antebrachii medialis. Він розташовується медіально від неї, а на межі середньої та нижньої третин плеча розпадається на гілки, що лежать по обидва боки від вени. У шкірі медіальної поверхні верхньої половини плеча розгалужує- Топографія судин і нервів передньої області плеча. 1 – v. cephalica; 2 – m. brachialis; 3 – m. biceps brachii; 4 – n. musculocutaneus; 5 – m. coracobrachial; 6 – n. cutaneus brachii medialis; 7 – n. ulnaris; 8 – a. brachialis; 9 – n. medianus; 10 – v. basilica; 11 - a. collateralis ulnaris superior та n. ulnaris; 12 – n. cutaneus antebrachii medialis; 13 – m. triceps brachii. 21 8. Топографія променевого нерва та глибокої артерії плеча; вид ззаду. 1 - п. axillaris; 2 - a. et v. circumflexae humeri posteriores; 3 – m. deltoideus; 4 – m. teres major; 5 – m. latissimus dorsi; 6 – a. profunda brachii; 7 - caput laterale m. tricipitis brachii; 8 - caput mediale m. tricipitis brachii; 9 - a. collateralis media; 10 – n. radialis; 11 - caput longum m. tricipitis brachii. Поверхневі судини та нерви задньої ділянки плеча. 1 – n. supraclavicularis; 2 – m. deltoideus; 3 - п. cutaneus brachii latera lis; 4 – a. et v. circumflexa humeri posteriores; 5 - caput laterale m. tricipitis brachii; 6 – n. cutaneus antebrachii posterior; 7 – n. cutaneus brachii medialis; 8 – caput longum m. tricipitis brachii; 9 – n. cutaneus brachii posterior; 10 – n. intercostobrachialis. ся медіальний шкірний нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis (рис. 6). Фасція плеча, fascia brachii, утворює два фасціальні ложа: переднє і заднє. Від внутрішньої поверхні фасції відходять дві фасціальні міжм'язові перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); вони йдуть углиб, розділяючи передню та задню групи м'язів, і прикріплюються до плечової кістки. Переднє ложе обмежене спереду - власною фасцією, ззаду - плечовий кісткою, а зовні і всередині - septa intermusculare laterale et mediale. У цьому ложі укладені м'язи передньої групи, розташовані у два шари, поверхневий – m. biceps brachii, глибокий - т. coracobrachial у верхній третині і m. brachialis у середній та нижній третинах. Між ми шечними шарами знаходиться fascia brachii pro funda, під якою знаходиться п. musculocutaneus. У верхній третині нерв виходить з товщі m. коракобрахіальний і прямує вниз і латерально. У середній та нижній третинах він лежить на m. brachialis. Віддавши м'язові гілки до м'язів передньої групи плеча, цей нерв біля нижньої межі області виходить під власну фасцію через щілину між зовнішнім краєм m. bi ceps brachii і т. brachialis вже як латеральний шкірний нерв передпліччя. У sulcus bicipitalis medialis розташовується основний судиннонервний пучок плеча: a. brachialis з двома супровідними венами та п. medianus (див. рис. 10). Фасціальна піхва його утворена розщепленням septum intermusculare brachii mediale. Становище серединного нерва стосовно артерії протягом плеча змінюється. У верхній ній третини він лежить латерально, в середній - допереду, а в нижній - медіально від плечової артерії. У верхній третині від плечової артерії відходить глибока артерія плеча, a. profunda brachii, яка поєднується з променевим нервом, п. radialis, в судинно-нервовий пучок і йде в заднє м'язове ложе (див. рис. 8). У середній третині від плечової артерії починається верхня ліктьова колатеральна артерія, a. collateralis ulnaris superior, яка супроводжує ліктьовий нерв, п. ulnaris, і разом з ним прямує в задню ліктьову область. У нижній третині плеча від a. brachialis відходить нижня ліктьова колатеральна артерія, a. collateralis ulnaris inferior, яка разом з основним судинно-нервовим пучком переходить у передню ліктьову область. У верхній третині плеча, всередині від a. brachialis, у фасціальній піхві, утвореній меді- 9. Поперечний розріз плеча на рівні середньої третини. а – малюнок з препарату; б – схема розрізу: 1 – caput longum m. bicipitis brachii; 2 – v. cephalica; 3 - caput breve m. bicipitis brachii; 4 – n. musculocutaneus; 5 – a. et v. brachiales; 6 – n. cutaneus antebrachii medialis; 7 – v. basilica; 8 – n. cuta neus brachii medialis; 9 – n. ulnaris; 10 - a. et v. collaterals ulnaris superiores; 11 – n. medianus; 12 - septum intermusculare brachii mediale; 13 – m. triceps brachii; 14 – n. cutaneus brachii posterior; 15 - a. et v. profundae brachii та п. radialis; 16 - septum intermusculare brachii laterale; 17 – humerus; 18 – m. brachialis. 23 альної міжм'язової перегородкою плеча, розташовуються v. basilica та п. cutaneus antebrachii medialis. Усередині від плечової артерії і дещо глибше, в одному з нею фасціальному влагали ще, лежить п. ulnaris, який на межі верхній і середньої третин прободає медіальну міжм'язову перегородку і переходить в задню область плеча, в ложі m. triceps brachii. У верхній третині плеча позаду всіх судиннонервових утворень знаходиться найбільший нерв верхньої кінцівки - п. radialis. На рівні нижнього краю сухожилля m. latissimus dorsi він прямує косо вниз та назад та разом з a. profunda brachii йде в щілину між довжиною і медіальною головками триголового м'яза на задню поверхню плеча. Прободаючи ззаду наперед латеральну міжм'язову перегородку п. radialis знову з'являється в передньому ложі, в нижній третині плеча, розташовуючись між латеральною головкою m. triceps brachii і т. bra chials, а на кордоні з ліктьовою ямкою - між m. brachialis і т. brachioradialis. У цих міжмі шкових щілинах нерв йде у супроводі променевої колатеральної артерії, a. collateralis radia lis - кінцевої гілки a. profunda brachii. Задня область плеча, regio brachii posterior Кожа товста, міцно спаяна з підшкірною клітковиною. Поверхнева фасція представлена ​​на тонкій платівкою. У підшкірному шарі знаходяться верхній і нижній латеральні шкірні нерви плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задній шкірний нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задній шкірний нерв перед плечі, п. cutaneus antebrachii posterior, пробують фасцію на sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7). Заднє фасціальне ложе обмежене ззаду власною фасцією, спереду – плечовою кісткою, латерально та медіально – septa intermus-culare laterale et mediale; у ньому розташовується m. triceps brachii. Власна фасція, що покриває триголовий м'яз плеча, у верхній треті рихло пов'язана з нею, в середній від неї йдуть в товщу м'язи фасціальні відроги, відмежовуючи головки м'язи один від одного; у нижній третині фасція стоншується і міцно зростається з сухожиллям м'яза. Між m. triceps brachii та плечовий кісткою знаходиться спіралеподібний canalis humeromuscularis, в якому проходять п. radialis та a. profunda brachii з супроводжуючими венами (рис. 8). На межі нижньої та середньої третин плеча цей судинно-нервовий пучок переходить у переднє ложе. П р о е к ц і я п. radialis визначається спіральною лінією, що йде від нижнього краю m. la tissimus dorsi до точки, розташованої на межі середньої і нижньої третьої проекції зовнішньої міжм'язової перегородки. Орієнтиром для оперативного доступу до нього служить борозна між латеральною та довгою головками трьох главою м'яза. У середній третині плеча п. radia lis прилягає безпосередньо до кістки, чим пояснюється виникнення іноді парезів або паралічів після накладання кровоспинного джгута на середину плеча або у випадках, коли плече довго притиснуте до краю операційного столу, наприклад під час наркозу. Таке розташування нерва обумовлює також можливість ушкодження при переломах діафіза плечової кістки (рис. 9). A. profunda brachii в середній третині плеча поділяється на дві кінцеві гілки: a. collateralis ra dialis та a. collateralis media. Перша супроводжується п. radialis і прямує разом з ним у ліктьову ямку, де анастомозує з a. recurrens radialis. Друга йде по серединній лінії між внутрішньою та зовнішньою головками m. triceps brachii, проникає в товщу її медіальної головки і потім анастомозує з a. interossea recurrens. ЛІКТОВА ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI Зовнішній вигляд: сухожилля m. bi ceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anterior lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, ліктьовий відросток ліктьової кістки, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а також підшкірні вени, які особливо добре виявляються при накладенні джгута на плече. Граніци: горизонтальні лінії, проведені на 4 см вище і нижче лінії, що з'єднує надвиростки плеча (лінії ліктьового згину). Двома вертикальними лініями, проведеними через обидва надмищелки, область підрозділяється на передню ліктьову область, regio cubiti anterior, і задню ліктьову область, regio cubiti posterior. Передня ліктьова область (ліктьова ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti) Поглиблення, зване ліктьовою ямкою, fossa cubiti, обмежують три м'язові піднесення: латеральне, середнє і медіальне. Вони розділені передніми латеральною та медіальною ліктьовими борознами, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, які є продовженням відповідних борозен плеча. Біля нижньої межі fossa cubiti продовжується в променеву борозду, sulcus radialis. Лінія ліктьового згину ділить область на дві частини - верхню і нижню і завжди збігається з поперечною шкірною складкою. A. brachialis розташовується біля медіального краю m. biceps brachii. На один поперечний палець нижче середини ліктьового згину п р о е ц і руе тся місце поділу її на променеву, a. radialis, і ліктьову, a. ulnaris, артерії. На рівні медіального надвиростка у внутрішнього краю m. biceps brachii промацується пульс на a. brachialis. Це місце служить також і для аускультації її тонів при вимірі артеріального тиску. N. radialis проектується вздовж медіального краю m. brachioradialis. Кожа тонка, через неї просвічують поверхневі вени. Підшкірна клітковина має пластинчасту будову. У її глибокому шарі у фасциальних футлярах, утворених поверховою фасцією, знаходяться вени і шкірні нерви. Назовні від sulcus cubitalis anterior late ralis розташовується v. cephalica у супроводі n. cutaneus antebrachii lateralis. Цей нерв, що є продовженням м'язово-шкірного нерва, у верхній половині області лежить медіальніше v. cephalica, під власною фасцією, але в рівні ліктьового згину його гілки прободають фасцію і розташовуються з обох боків від вени. На медіальному м'язовому піднесенні рас покладається v. basilica у супроводі гілок п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Середня ліктьова вена, v. mediana cubiti, є венозним анастомозом, що йде знизу вгору або зверху вниз від v. cephalica до v. Basilica. Анастомози у разі мають форму літери «І» чи «N». Іноді цей анастомоз має форму літери "М" в результаті з'єднання v. mediana cephalica та v. mediana basilica, що утворюються з v. mediana antebrachii. Гілкою, що прободає власну фасцію, v. mediana cubiti пов'язана з глибокими венами передпліччя. 10. Поверхневі судини та нерви передньої ліктьової області. 1 – v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 – a. et v. brachiales; 4 - п. medianus; 5 - nodus lymphaticus cubitalis superficialis; 6 - епікондилус медіаліс; 7 – v. intermedia ba silica; 8 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fas cia Pirogowi); 9 – m. flexor carpi radialis; 10 – m. flexor digitorum superficialis; 11 – m. palmaris longus; 12 – m. flexor carpi ulnaris; 13 – v. intermedia antebrachii; 14 – v. cephalica: 15 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 16 – m. pronator teres; 17 – v. intermedia cephalica; 18 – m. brachioradialis; 19 – m. brachialis; 20 – n. cutaneus antebrachii posterior; 21 – m. biceps brachii. 25 При всіх різноманітних варіантах поверхневих вен ліктьової ямки положення цього пробо дає анастомотичного стовбура залишається постійним. На рівні медіального надвиростка всередині від v. Basilica знаходяться поверхневі ліктьові лімфатичні вузли, nodi lymphatici cubitales superficiales. Іноді можуть стати джерелом розвитку аденофлегмон. Фасція виражена нерівномірно: у верхній частині витончена, особливо над сухожиллям m. biceps brachii, а над медіальною групою м'язів має вигляд апоневрозу, оскільки підкріплюється волокнами сухожильного розтягування (aponeurosis bicipitalis), фасцією Пирогова. Від власної фасції по лінії борозен відходять углиб медіальна та латеральна міжм'язові перегородки, що прикріплюються відповідно до плечової кістки та epicondylus medialis, до капсули ліктьового суглоба та фасції m. su pinator. У нижній межі області ці перегородки з'єднуються, утворюючи передню променеву міжм'язову перегородку передпліччя. Власна фасція та дві її перегородки утворюють внутрішнє та зовнішнє фасціальні ложа. Під власною фасцією у відповідних фасциальних ложах знаходяться три групи м'язів, що розташовуються в два шари: в латеральному ло ж - плечопроменеве м'яз, m. brachioradialis, a під нею супінатор, m. supinator; в середньому – поверхнево m. biceps brachii і глибше т. bra- Топографія променевого нерва в передній ліктьовій ділянці. 1 – v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 – a. brachialis; 4 - п. medianus; 5 - nodus Iymphaticus cubitalis; 6 – a. collateralis radialis; 7 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirodowi); 8 – m. pronator te res; 9 - a. recurrens radialis; 10 – m. flexor carpi radialis; 11 - a. radialis; 12 – m. brachio radialis; 13 – m. supinator; 14 – r. superficialis n. radialis; 15 – r. profundus n. radialis; 16 – n. radialis; 17 – m. brachialis; 18 – m. biceps brachii. 26 chialis; у медіальному – у першому шарі круглий нечності. Найглибшим шаром ліктьової ям пронатор, m. pronator teres, променевий згинач ки є m. brachialis, що прикриває лікті зап'ястя, m. flexor carpi radialis, довга долоня виття суглобу спереду. ний м'яз, т. palmaris longus, ліктьовий згин тель зап'ястя, m. flexor carpi ulnaris, а в Задня ліктьова область, regio cubiti posterior ром - поверхневий згинач пальців, m. fle xor digitorum superficialis. Між м'язовими В н е ш н і е о р і е н т і р : ліктьовий відріс групами в розщепленні міжм'язових перего ток ліктьової кістки і розташовані по обох родах проходять два судинно-нервових пучки: сторонам від нього задні медіальна і лателатеральний ( radialis і a. collateralis radialis) і медіальний (a. brachialis і п. medianus). N. radialis у верхній половині області лежить між m. brachioradialis і т. brachialis, а на рівні epicondylus lateralis він розташований безпосередньо на капсулі суглоба між m. bra chioradialis і т. supinator. Тут він ділиться на дві гілки: поверхневу та глибоку. R. super ficialis п. radialis продовжує перебіг нерва і переходить у міжм'язову щілину, утворену m. brachioradialis і т. пронатор teres. R. profun dus n. radialis прямує латерально і йде в canalis supinatorius між поверхневою та глибокою частинами m. supinator (рис. 11). A. bra chialis з супроводжуючими венами розташовується біля внутрішнього краю сухожилля двоголового м'яза на m. brachialis, a n. medianus лежить на 0,5-1,0 см усередині від неї. Плечова артерія під aponeurosis m. bicipitis brachii ділиться на a. radialis та a. ulnaris. Променева артерія, перетинаючи сухожилля двоголового м'яза плеча спереду, спрямовується латерально в щілину між m. pronator teres і т. brachioradialis. Ліктьова артерія йде під m. pronator teres, а потім розташовується між поверхневим і глибоким згиначами пальців. Серединний нерв спочатку на невеликому протязі прилягає до ліктьової артерії, а потім переходить на середину передпліччя, проникаючи m. pronator teres. У межах ліктьової ямки від променевої артерії відходять зворотна променева артерія, a. recurrens radialis, а від ліктьової - загальна міжкісткова артерія, a. interossea communis, потім зворотна ліктьова артерія, a. recurrens ulnaris. Остання ділиться на дві гілки: передню та задню; r. anterior у щілини між медіальною та середньою групами м'язів анастомозує з a. collateralis ulnaris in ferior, а r. posterior в задній медіальній ліктьовій борозні - з a. collateralis ulnaris superior. 12. Поворотні та окружні артерії, анастомозуючи Поверхневі судини та нерви задньої ліктьової між собою, утворюють у передній та задній ділянці. ліктьових областях артеріальну мережу, rete arti- 1 - п. cutaneus antebrachii posterior; 2 – tendo m. tricipitis culare cubiti, що забезпечує кровопостачання brachii; 3 – a. collateralis radialis; 4 – m. brachioradialis; - епікондилус lateralis; 6 – m. extensor carpi radialis lon ліктьового суглоба. Ці ж анастомози 5gus; 7 - a. recurrens interossea; 8 – m. extensor carpi radia колатеральними шляхами кровопостачання до lis brevis; 9 – m. extensor digitorum; 10 – m. extensor digiti нечності у різних рівнях ушкодження minimi; 11 – m. extensor carpi ulnaris; 12 – n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris); 13 – m. flexor carpi та перев'язки плечової артерії. ulnaris; 14 – m. anconeus; 15 - a. recurrens ulnaris (r. pos У місця біфуркації a. brachialis знаходяться terior); 16 - bursa subcutanea olecrani; 17 - epicondylus nodi lymphatici cubitales, що приймають глибокі medialis; 18 - rete articulare cubiti (olecrani); 19 - a. colla лімфатичні судини дистального відділу до teralis ulnaris superior та п. ulnaris; 20 - a. collateralis media. 27 ральна ліктьові борозни. За sulcus cubitalis posterior medialis проектується п. ulnaris. У середині sulcus cubitalis posterior lateralis пальпується, особливо при супінації і пронації передпліччя, головка променевої кістки, а трохи вище - суглобова щілина ліктьового суглоба. Кожа товста, рухлива. У підшкірному шарі, над верхівкою ліктьового відростка, знаходиться синовіальна сумка. При травмах цієї області або тривалому тиску на неї часто розвиваються бурсити. Фасція має вигляд апоневрозу, укріпленого пучками фіброзних волокон, що йдуть від сухожилля m. triceps brachii. Фасція міцно зрощена з надвиростками плеча і заднім краєм ліктьової кістки. Під нею в sulcus cubitalis posterior medialis знаходиться п. ulnaris. У верхній межі області ліктьовий нерв у супроводі a. collateralis ulnaris superior виходить із товщі медіальної головки m. triceps brachii і розташовується в кістково-фіброзному каналі, утвореному медіальним надвиростком, ліктьовим відростком і власною фасцією, прилягаючи до сумки ліктьового суглоба. Поверхневе розташування ліктьового нерва на кістковій основі є причиною його частої травми. У нижньої межі області ліктьовий нерв ухо дит під m. flexor carpi ulnaris і т. flexor digitorum superficialis, прямуючи в переднє ложе передпліччя. Під своєю фасцією. У латерального надвиростка знаходяться розгиначі кисті і пальців, а до верхівки ліктьового відростка прикріплюється сухожилля m. triceps brachii (рис. 12). 13. Локтьовий суглоб; вид зсередини. 1 - a. collateralis ulnaris superior та п. ulnaris; 2 - епікондилус медіаліс; 3 – m. flexor carpi ulnaris (caput humerale); 4 - trochlea humeri; 5 - incisura trochlearis ulnae; 6 - olecranon; 7 - a. recurrens ulnaris; 8 – a. ulnaris; 9, 14 – n. medianus; 10 – m. flexor digitorum superficialis; 11 – m. pronator teres; 12 - pro cessus coronoideus ulnae; 13 - capsula articularis articulationis cubiti. 28 Ліктьовий суглоб, articulatio cubiti П р о е к ц і я суглобової щілини відповідає поперечній лінії, що проходить на 1 см нижче латерального і на 2 см нижче медіального надвиростка. Articulatio cubiti утворений плечовою, ліктьовою та променевою кістками, що становлять складний суглоб, що має загальну капсулу. У ньому розрізняють три суглоби: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), і проксимальний променеліктьовий, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидна форма плечоліктьового суглоба визначає основні рухи в ньому - згинання та розгинання. Циліндрична форма проксимального променелоктьевого суглоба обумовлює рухи тільки по вертикальній осі - пронацію і супінацію (суглоб комбінований з аналогічним дистальним). Капсула ліктьового суглоба ззаду менш міцна, ніж спереду. Її фіброзні волокна прикріплюються до окістя плеча спереду над променевою і вінцевою ямками, ззаду - над ліктьовою ямкою, а в бічних відділах - до основи обох надпилищ. На передпліччі капсула фіксується з обох боків суглобового хряща. У місця прикріплення фіброзної капсули до шийки променевої кістки синовіальна оболонка утворює спрямований донизу заворот, званий мішкоподібним заворотом, recessus sacciformis. При запаленні суглоба в ньому відбувається скупчення гнійного випоту, а при його розриві гнійний процес може поширюватися в глибоку клітковину передпліччя. Зовні капсула укріплена бічними 14. Ліктьовий суглоб; вид ззовні. 1 – humerus; 2 - septum intermusculare brachii laterale; 3 - caput laterale m. tricipitis brachii; 4 – m.

Назва:Оперативна хірургія та топографічна анатомія
Кованов В.В.
Рік видання: 2001
Розмір: 63.3 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська

Підручник "Оперативна хірургія та топографічна анатомія" під ред., Кованова В.В., є 4 виданням. Матеріал підручника логічно структурований, його можна розділити глави. Перша частина висвітлює особливості клінічної анатомії людини, друга - базисні поняття використовувані при хірургічних операціях (інструментарій, шовний матеріал, техніка хірурга, помічника), третя - безпосередньо техніку оперативних втручань (особливості, показання, протипоказання, мета операції).

Назва:Практикум з оперативної хірургії. Частина 2. Основи лапароскопічної хірургії

Рік видання: 2017
Розмір: 8.63 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Навчальне керівництво "Практикум з оперативної хірургії" за ред., Протасова А.В., та співавт., складається з двох частин. Друга частина розглядає питання лапароскопічної хірургії. Висвітлено характеристики... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Практикум з оперативної хірургії. Частина 1. Основи оперативної хірургії
Протасов А.В., Смирнова Е.Д., Каїтова З.С., Титаров Д.Л.
Рік видання: 2017
Розмір: 2.91 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Навчальне керівництво "Практикум з оперативної хірургії" за ред., Протасова А.В., та співавт., складається з двох частин. Перша частина розглядає питання основ оперативної хірургії. Викладено характеристики... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Сучасні хірургічні інструменти
Дидикін С.С., Блінова О.В., Щербюк О.М.
Рік видання: 2015
Розмір: 56.62 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Навчальний посібник "Сучасні хірургічні інструменти" під ред., Дидикіна С.С., містить відомості про сучасний інструментарій, що використовується в хірургічній практиці, а також організацію сучасної... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Базові хірургічні навички
Шерріс Д.А., Керн Ю.Б.
Рік видання: 2015
Розмір: 117.56 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичне керівництво "Базові хірургічні навички" за ред., Шерріса Д.А., та співавт., розглядає основні характеристики хірургічного інструментарію, а також шовного матеріалу. Описано технік... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Кишкові шви та анастамози в хірургічній практиці
Шальков Ю.Л.
Рік видання: 2013
Розмір: 26.44 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичне керівництво "Кишкові шви та анастамози в хірургічній практиці" під ред., Шалькова Ю.Л., розглядає питання неспроможності кишкових анастамозів та швів. Представлені методики... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Алгоритми оперативних доступів 2-ге видання
Воробйов А.А., Тарба А.А., Міхін І.В., Жолудь О.М.
Рік видання: 2015
Розмір: 16.23 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичний посібник "Алгоритми оперативних доступів" під ред., Ворб'єва А.А., та співавт., розглядає методики та особливості оперативних доступів на голові, шиї, верхніх і нижніх кінцівок, поз... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Хірургічна анатомія серця за Вілкоксом
Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Є
Рік видання: 2015
Розмір: 113.98 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичне керівництво "Хірургічна анатомія серця за Вілкоксом" під ред., Андерсона Р.Г., та співавт., розглядає хірургічну анатомію камер серця, клапанів, провідної системи, коронарного ру... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Оперативна хірургія та топографічна анатомія. 5-те видання
Островерхов Г.Є., Бомаш Ю.М., Лубоцький Д.М.
Рік видання: 2005
Розмір: 59.16 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська
Опис:Книга "Оперативна хірургія та топографічна анатомія" під ред., Островерхова Г. Є., є класичним навчальним посібником з вивчення клінічної анатомії та основ хірургії. Книга містить структури...

Підручник - 4-те вид., Дод. - М.: Медицина, 2001. - 408 с. - (Навчальна література
для студентів медичних вузів). - ISBN 5-225-04710-6 (OCR).
У четвертому виданні підручника (третє вийшло 1995 р.) топографічна анатомія викладена з урахуванням можливості самостійного вивчення її студентами. Підручник містить дані як вітчизняних, і зарубіжних авторів. Наведено загальні принципи операції на тій чи іншій галузі, особливості оперативної техніки,
методи реконструктивних операцій, інструментарій. Докладно описані типові операції, технічні прийоми, дано топографоанатомічне та функціональне обґрунтування етапів операції.
Для студентів медичних вишів.
Рекомендовано Департаментом освітніх медичних установ та кадрової політики Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації як підручник для студентів медичних вузів.
Зміст:
Передмова.
Список скорочень.
Вступ.
Топографічна анатомія верхньої кінцівки
Плечовий пояс (надпліччя).
Плечо, braehium.
Ліктьова область, regio cubiti.
Передпліччя, антебракіум.
Пензель, mantis.
Топографічна анатомія нижньої кінцівки
Сіднична область, regio glutca.
Тазостегновий суглоб, articulatio coxae.
Стегна, femur.
Коліно, гену.
Колінний суглоб, articulatio genus.
Гомілка, cms.
Гомілковостопний суглоб, articulatio talocruralis.
Стопа, pes.
Топографічна анатомія голови
Мозковий відділ голови.
Лицьовий відділ голови.
Поверхнева бічну область обличчя, regio facialis lateralis superficialis.
Топографічна анатомія шиї
Передня зона шиї, regio cervicis anterior.
Фасції і простору клітковини передній області шиї.
Надпід'язична частина шиї, pars suprahyoidea.
Підпід'язична частина шиї, pars infrahyoidea.
Гортань, larynx.
Трахея, trachea.
Ковтка, pharynx.
Стравохід, esophagus.
Щитовидна та паращитовидна залози, glandula thyroidea та glandulae parathyroideae superior et inferior.
Топографічна анатомія грудей
Стінки грудної порожнини.
Молочна залоза, glandula mammaria.
Діафрагма, diaphragma.
Топографія грудної порожнини.
Топографічна анатомія живота
Загальна характеристика.
Порожнина очеревини або очеревинна порожнина, cavitas peritonei.
Розподіл на поверхи.
Верхній поверх черевної порожнини.
Нижній поверх черевної порожнини.
Поперекова область та заочеревинний простір.
Топографічна анатомія таза та промежини
Кістки, зв'язки та м'язи тазу.
Топографія органів чоловічого тазу.
Топографія органів жіночого малого тазу.
Топографія області промежини, regio perineaiis.
Чоловіча полова область, pudendum masculinum.
Жіноча статева область, pudendum feminium.
Спільна оперативна хірургія. Устаткування, інструментарій. Знеболення
Предмет оперативної хірургії.
Техніка роз'єднання тканин.
хірургічний інструментарій.
Знеболення. Операції на кінцівках
Операції на кістках.
Операції на суглобах.
Операції на м'язах та сухожиллях.
Операції на судинах.
Операції на нервах.
Оперативні доступи до артерій та нервів верхньої кінцівки.
Оперативні доступи до артерій та нервів нижньої кінцівки.
Первинна обробка ран кінцівок.
Вчення про ампутації.
Техніка ампутацій та екзартикуляцій на верхній кінцівці.
Техніка ампутацій та екзартикуляцій на нижній кінцівці.
Операції при гнійних процесах на кінцівках.
Операції на голові
Операції на склепіння черепа.
Операції на обличчі.
Операції на шиї
Відслонення артерій на шиї.
Трахеотомія, трачеотомія.
Трахеостомія, трачеостомія.
Операції на шийному відділі стравоходу.
Операції на щитовидній залозі.
Операції при абсцесах та флегмонах шиї.
Операції на грудній стінці та органах грудної порожнини
Операції на молочну залозу.
Пункція плевральної порожнини.
Первинна обробка проникаючої рани грудної стінки.
Операції на органах грудної порожнини.
Операції на серці.
Операції на стравоході.
Операції на діафрагмі.
Операції при грижах черевної стінки
Пахвинні грижі.
Стегнові грижі.
Ковзаючі грижі.
Пупкові грижі.
Грижі білої лінії живота.
Грижосічення при защемлених грижах.
Операції на органах черевної порожнини
Хірургічні доступи та загальні правила черевосічень.
Ревізія (огляд) органів черевної порожнини.
Загальні зауваження щодо операцій на шлунково-кишковому тракті.
Операції на органах заочеревинного простору
Загальні зауваження. Хірургічні доступи до нирок та сечоводів.
Операції на нирках та сечоводах.
Операції на органах малого тазу та промежини
Загальні принципи операцій на органах малого тазу та методика виконання деяких операцій.
Пересадка внутрішніх органів (огляд)
Подолання тканинної несумісності.
Пересаджування нирки.
Пересадка печінки.
Пересадка серця.
Пересаджування залоз внутрішньої секреції.