Допомога з дитячої торакальної хірургії. Оперативна хірургія та топографічна анатомія
Донецький державний медичний університет ім. М.ГорькогоКУРС ЛЕКЦІЙ З ДИТЯЧОЇ ХІРУРГІЇ
(навчальний посібник для студентів та інтернів)
ДОНЕЦЬК-2006
ББК: 54.5 + 57.33 я 7
К93УДК 617. Д(075.8)
Курс лекцій з дитячої хірургії. Навчальний посібник/ За загальною редакцією професора Грони В.М. - Донецьк, 2006. - С.
^
Рецензенти: Зав. кафедрою госпітальної хірургії та ендоскопії ДонДМУ
ім. М. Горького д.мед.н., проф. Кондратенка П.Г.
Зав. опорною кафедрою дитячої хірургії Дніпропетровської
^державної медичної академії д.мед.н., проф.Сушко В.І.
У книзі підготовленої колективом кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, викладено сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клінічну картину, діагностику та лікування основних хірургічних захворювань дитячого віку.
^ Автори:
Грона В.М.
Журило І.П.
Веселий С.В.
Сопов Г.А
Сушков Н.Т.
Музальов А.А.
Щербінін А.В.
Москаленко С.В.
Мальцев В.М.
Фоменко С.О.
Латишов К.В.
Донецький державний медичний університет
Зміст
Пороки розвитку та захворювання, що викликають гостру дихальну недостатність у новонароджених та дітей раннього віку.
Вади розвитку товстої кишки у дітей.
Гнійно-запальні захворювання легень та плеври у дітей.
Хірургічні захворювання печінки та селезінки у дітей.
Набута кишкова непрохідність. Клініка, діагностика та лікування інвагінації кишечника у дітей.
Особливості перебігу, діагностики та лікування гострого апендициту у дітей. Перітоніт.
Пухлини у дітей.
Пороки розвитку травного тракту у новонароджених та немовлят.
Гнійно-запальні захворювання у новонароджених та грудних дітей.
Пороки розвитку верхніх та нижніх сечових шляхів. Класифікація. Сучасні методидіагностики та корекції.
Принципи дитячої онкології
Диференціальна діагностика захворювань черевної порожнини, які викликають клініку гострого живота в дітей віком.
^ ПОРОКИ РОЗВИТКУ І ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ВИКЛИКАЮТЬ ГОСТРУ Дихальну нестачу у новонароджених і дітей раннього віку
Мета лекції: вміти діагностувати вади розвитку та захворювання, що викликають гостру дихальну недостатність у новонароджених та дітей раннього віку.
^
План лекції:
Вступ.
Невідкладні синдроми у хірургічній пульмонології дитячого віку.
Класифікація вад розвитку та захворювань, що викликають гостру дихальну недостатність.
Клініка, діагностика та лікування окремих вад та захворювань, що викликають гостру дихальну недостатність.
Термін гостра дихальна недостатність (ОДН), що часто застосовується при оцінці стану хворого, включає зміни трьох основних показників парціальної напруги кисню: артеріальної крові (рО 2), парціальної напруги. Вуглекислий газ(рСО 2), а також механіки дихання, що відображає вентиляційну здатність легень та зусилля організму для підтримки рО 2 та рСО 2 у межах нормальних цифр.
В артеріальній крові парціальна напруга вуглекислого газу (рСО 2) у нормі становить 35-40 мм рт.ст., парціальна напруга кисню (рО 2) - 85-90 мм рт. ст. Зниження РО 2 нижче 80 мм рт. ст. зветься гіпоксемії, а підвищення рСО 2 більше 40 мм рт. ст. - Гіперкапнії. Гостра дихальна недостатність у новонароджених і дітей раннього віку зустрічається часто і є однією з причин перинатальної смертності (до 40-50% за даними ВООЗ у 2000 р.). , стравоходу, діафрагми, захворювання органів середостіння та інші
Різноманітність причин, спільність клінічних проявів ОДН, викликаних легеневими та позалегковими факторами, ускладнюють діагностичний пошук та встановлення топічного діагнозу. Нерідко при респіраторній катастрофі є порушення серцево-судинної системи як наслідок зниження перфузії легені, гіпертензії малого кола кровообігу, перегину магістральних судин та інші.
Можна з упевненістю сказати, що вади розвитку та захворювання ОДН у новонароджених та дітей раннього віку відносяться до невідкладних станів, що вимагають надання екстреної допомоги та своєчасного встановлення діагнозу.
^ Невідкладні синдроми у хірургічній
пульмонології дитячого віку
Значення синдромної діагностики у невідкладній пульмонології дитячого віку важко переоцінити. Що стосується гострих хірургічних захворювань, що викликають ОДН у новонароджених і дітей раннього віку можна виділити такі синдроми:
Синдром внутрішньогрудної напруги (внутрішньолегеневої та внутрішньоплевральної).
Синдром медіастинальної напруги.
Синдром виключення з дихання легеневої паренхіми.
Синдром бронхіального скидання.
Кардіо-васкулярний синдром.
Гнійно-септичний синдром.
Під синдромом медіастильної напругирозуміють патологічні стани, що характеризуються підвищенням тиску в середостінні, здавленням органів середостіння, верхньої порожнистої вени та порушенням їх функцій. Внутрішньоперикардіальна напруга найчастіше зумовлена гнійним перикардитом, гемоперикардом, пухлиною серця. Позаперикардіальна напруга може бути викликана медіастенітом, середостіння пухлиною.
^ Синдром виключення з дихання легеневої паренхіми об'єднує процеси, що супроводжуються гострим порушенням прохідності дихальних шляхів і зменшенням альвеолярної поверхні легені або пороками розвитку легені (спазм, обструкція, стенози трахеї, здавлення трахеї ззовні, пухлинами середостіння, ателектаз, запальна інфільтрація і парен.
Під синдромом бронхіального скиданнярозуміють порушення дихання, що розвиваються в результаті скидання повітря через функціонуючий бронхо-плевральний нориць. Цей синдром спостерігається при деструкціях легені різної етіології як запального генезу, і травматичного ушкодження легені.
Під гнійно-септичним синдромомрозуміють комплекс клінічних, біохімічних і патофізіологічних зрушень, що відбуваються в організмі дитини, що страждає на гостре гнійне захворювання легень і плеври зі схильністю до генералізації інфекції (часто зустрічається при СДЛ, піотораксі, що нагноїлася кісті легені, сторонніх тілах бронхів і т.д.).
^ Кардіоваскулярний синдром, зазвичай поєднується з іншими патологічними синдромами.
Класифікація вад розвитку та захворювань,
викликають гостру дихальну недостатність
У клінічній практиці лікаря досить рідко доводиться стикатися із ізольованим синдромом діагностики, невідкладної пульмонології дитячого віку; зазвичай вони поєднуються, нашаровуючись один на інший. Однак, незважаючи на сказане, зазвичай вдається виділити провідний симптом, який у багатьох випадках може стати діагностичним ключем у встановленні діагнозу в поєднанні з іншими симптомами.
При діагностиці вад розвитку та захворювань, що викликають ОДН у новонароджених та дітей раннього віку надзвичайно велику цінність має симптом зміщення середостіння. Симптом зміщення середостіння у дитини з ОДН переконливо підтверджує наявність внутрішньогрудної катастрофи, що потребує невідкладної допомоги.
Поставивши в основу наявність або відсутність симптому зміщення середостіння в класифікації причин гострих порушень дихання у новонароджених та дітей раннього віку, ми з урахуванням низки авторів пропонуємо наступну класифікацію, розділивши всі причини на 3 групи.
Класифікація вад розвитку та захворювань, що викликають ОДН у новонароджених та дітей раннього віку:
Захворювання та вади розвитку, що супроводжуються зміщенням середостіння у бік локалізації ураження
ателектаз легені, частки, сегмента легені,
агенезія, гіпоплазія легені, частки
Захворювання та вади розвитку, що супроводжуються зміщенням середостіння у бік, протилежний стороні поразки.
гостра лобарна емфізема,
напружені кисті легені
діафрагмальна руда (справжня, хибна),
піоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, піопневмоторакс, хілоторакс,
гігантські пухлини середостіння.
Захворювання та вади розвитку, що протікають без зміщення середостіння
стенози трахеї, трахеомаляція
трахеостравохідні нориці (ізольовані або в поєднанні з атрезією стравоходу),
атрезія хоан,
ранила,
синдром П'єра-Робена,
макроглосія (справжня, хибна)
черепно-мозкова родова травма
Ателектаз легені- спадання легені або її частини (частки, сегмента), що настає в результаті порушення аерації (обтурація бронхів, їх спазм).
У новонароджених розрізняють уроджені або первинні ателектази, в основі яких лежать структурно-функціональна незрілість легень, збільшення поверхневого натягу альвеол, пов'язані з відсутністю сурфактанту. Вторинні або аспіраційні ателектази найчастіше зумовлені аспірацією навколоплідної рідини, слизу з родових шляхів при народженні або молока при різних вроджених вадах стравоходу та горлянки або при порушенні ковтального рефлексу.
Клінічне прояв ателектаз характеризується ознаками гострої дихальної недостатності, тяжкість якої залежить від обсягу ателектазованої легеневої паренхіми. Привертає увагу занепокоєння дитини, виражена задишка і тахіпне, втягнення міжреберій, ціаноз, тахікардія. Під час огляду спостерігається відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання, а за тотальному ателектазі – її западіння. При перкусії виявляють різке усунення меж середостіння убік поразки, де визначається скорочення перкуторного звуку. При аускультації дихання на боці ураження ослаблено чи відсутнє.
Ателектаз легені або частки рентгенологічно характеризується інтенсивним гомогенним затіненням з увігнутим контуром, усуненням тіні середостіння у бік ураження, високим стоянням купола діафрагми на ураженому боці. При розташуванні ателектазу в середній частці на знімку у прямій проекції видно трикутної форми тінь, що примикає до середостіння; на бічній рентгенограмі тінь ателектазу розташовується косо.
Найбільш ефективним методому лікуванні ателектазу слід вважати бронхоскопічну санацію, що дозволяє під контролем зору звільнити дихальні шляхи хворого від аспірованої рідини та слизу. В окремих випадках можна вдатися до інтубації трахеї з подальшою санацією трахеобронхіальної системи.
Поряд із зазначеними методами можна застосовувати і простіші та доступніші методи (масаж грудної клітки, у тому числі і перкусійний, застосування аерозольних інгаляцій). З метою лікування ателектатичної пневмонії хворим призначається антибактеріальна терапія.
^ Агенезія легені - порок розвитку полягає у відсутності всіх структурних одиниць легені: бронхів, судин, паренхіми. Діти з двосторонньою агенезією нежиттєздатні та гинуть одразу після народження. Агенезія нагадує клініку тотального ателектазу легені. Характеризується вираженими порушеннями дихання (тахіпное, задишка, ціаноз), виявленими відразу після народження дитини. При об'єктивному дослідженні виявляють тотальне зміщення середостіння у бік поразки, там різке ослаблення дихання. При оглядовому рентгенологічному дослідженні виявляється гомогенне затінення ураженої сторони зі зміщенням органів середостіння в ту ж сторону, вікарна емфізема здорової легені з утворенням “медіастинальної грижі” у верхніх відділах. Діагноз уточнюють за допомогою бронхоскопії, коли відзначають відсутність головного бронха.
^ Гіпоплазія легені є недорозвиненням всіх структурних одиниць. Проста гіпоплазія легені – рівномірне недорозвинення легені з редукцією бронхіолярного дерева. Клінічно проявляється кашлем з мокротинням, задишка при фізичного навантаження, рецидивна інфекція та пневмонія При рентгенологічному дослідженні – зменшення легеневого поля, усунення органів середостіння на бік поразки, високе стояння купола діафрагми. Бронхографія виявляє зменшення числа бронхіальних розгалужень, їх стоншування та деформацію. Кістозна гіпоплазія легені характеризується недорозвиненням респіраторного відділу з формуванням множинних кістоподібних розширень. У клінічній картині переважає хронічні рецидивні пневмонії. Бронхографія виявляє множинні тонкостінні порожнини різного діаметра.
^ Гостра вроджена лобарна емфізема. Лобарна емфізема характеризується різким збільшеннямобсягу однієї з часток легені внаслідок її перерозтягнення. Етіологічно виникнення вродженої лобарної емфіземи обумовлено недорозвиненням окремих структурних елементів легені. В основі їх лежить: аплазія гладких м'язів, термінальних та респіраторних бронхів, локальна легенева гіпоплазія внаслідок зменшеного числа бронхіальних гілок, що призводить до надмірного перерозтягування частки легені, а недорозвинення альвеолярних перегородок призводить до збільшення ацинусу. Порушення дренажної функції бронхів призводить до формування клапанного механізму типу "повітряної пастки" та надмірного перерозтягування частки легені. Збільшення обсягу емфізематозної частки легені супроводжується стисненням навколишньої нормальної легеневої тканини, зміщенням органів середостіння в протилежний бік з розвитком гострої дихальної недостатності та порушенням кровообігу в малому колі. Для гострої лобарної емфіземи характерні класичні прояви синдрому внутрішньолегеневої напруги. Діти неспокійні, відзначається задишка, ціаноз, напади асфіксії. При диханні спостерігається втягнення міжреберії. На боці ураження половина грудної клітки вибухає, відстає в акті дихання. Перкуторно за поразки визначається тимпанит. Кордони серця зміщені у здоровий бік. Аускультативно на боці лобарної емфіземи дихання відсутнє. На оглядовій рентгенографії виявляють збільшення обсягу і прозорості однієї з часток легені, зміщення середостіння в здорову сторону, здавлення ділянок легені, що функціонують, сплощення купола діафрагми, медіастинальну грижу внаслідок переміщення перероздутої частки в протилежний бік.
Диференціальну діагностику з пневмотораксом полегшує пошарова комп'ютерна томографія, що виявляє ніжний легеневий малюнок на тлі підвищеної прозорості. Лікування тільки хірургічне, спрямоване видалення ураженої частки легкого.
^ Вроджені кісти легень - Округле порожнинне утворення, заповнене повітрям або слизовим вмістом, що має оболонку з епітеліальною вистилкою. Вроджені кісти легень є результатом порушення розвитку бронхолегеневої системи в процесі ембріогенезу. У зв'язку з цим вони часто називаються як бронхогенні кісти. Клінічна картина вроджених кіст легень залежить від локалізації, розмірів кіст та виду ускладнень. Гострий перебіг кісти викликаний клапанним механізмом та розвитком синдрому внутрішньолегеневої напруги. Виявляється різко вираженою задишкою, ціанозом, занепокоєнням. Фізикально: збільшення в обсязі відповідної половини грудної клітки, зменшення дихальних екскурсій, перкуторно-локальний тимпаніт, межі серця зміщені в протилежний бік. Рентгенологічно проявляється округлим тонкостінним утворенням, позбавленим легеневого малюнка в області кісти, колабуванням ділянок легені, зміщенням органів середостіння в протилежний бік. Внаслідок розриву напруженої кісти розвивається напружений пневмоторакс та супроводжується болем у грудній клітці, різкою задишкою, ціанозом, порушенням кровообігу. Нагноєння кісти супроводжується значним погіршенням загального стану, високою температурою, кашлем із виділенням мокротиння. Фізикально: ослаблення дихання, притуплення перкуторного звуку в ділянці розташування кісти. Рентгенологічно виявляється округле затінення із чіткими контурами, іноді з невеликим горизонтальним рівнем рідини. Новонародженим, з напруженими кістами легень для зняття внутрішньолегеневої напруги показано пункцію або дренування кісти по Мональді. При вроджених кістах легень у дітей радикальним може бути лише оперативне лікування. Останнє обґрунтовано тому, що спонтанного зникнення кіст не спостерігається, рано чи пізно приєднуються ускладнення. Спостереження допустиме лише при невеликих неускладнених повітряних кістах у немовлят. Вибір обсягу оперативного втручання визначається широкістю ураження, локалізацією кісти, наявністю незворотних змін у навколишній тканині легені – це може бути цистектопія, сегментарна резекція або лобектомія.
^ Вроджені діафрагмальні грижі . Даний порок розвитку нерідко супроводжується картиною гострої дихальної недостатності внаслідок поступового переміщення органів черевної порожнини в плевральну порожнину, при цьому колабується легка, розвивається внутрішньоплевральна напруга зі зміщенням органів середостіння та перегинанням магістральних судин. Частота діафрагмальних гриж коливається від 1:1700 до 1:5000 новонароджених. Найчастіше (80%) зустрічається лівостороння діафрагмальна грижа. Патогенез діафрагмальних гриж пояснюється порушенням злиття в ембріогенезі всіх діафрагмальних закладок, з утворенням дефектів, найчастіше в задньосторонньому відділі, що веде до розвитку хибної діафрагмальної грижі. Порушення формування діафрагми на стадії зміцнення плевроперитональної мембрани м'язовими волокнами (3-4 місяць) веде до витончення та випинання частини діафрагми в грудну порожнину з утворенням істинної діафрагмальної грижі. Слід врахувати, що переміщення органів черевної порожнини до плевральної може відбутися в період внутрішньоутробного розвитку, внаслідок чого розвивається вторинна гіпоплазія легені. Зменшення альвеолярної поверхні легені призводить до зменшення загальної кількості дрібних артеріальних судин легені з розвитком гіпотрофії їх м'язових елементів, що є причиною легеневої гіпертрофії та правошлуночкової недостатності. Шунтування крові праворуч на ліво через артеріальну протоку та овальне вікно обумовлює системну гіпоксію, гіперкапнію та ацидоз. При народженні дитини з діафрагмальною грижею в перші 2-3 години привертає увагу човноподібно втягнутий живіт і втягнення епігастральної ділянки на вдиху. Через 3-4 години наростає клініка гострої дихальної недостатності внаслідок заповнення шлунково-кишковий трактповітрям та розвитком синдрому внутрішньоплевральної напруги. При помилковій діафрагмальній грижі, як правило, розвивається синдром "асфіксічного утиску", ознаками якого є: задишка, ціаноз, що посилюється при крику дитини; порушення функції серцевої діяльності; блювання. Фізикальне обстеження виявляє асиметрію грудної клітки за рахунок вибухання її половини на стороні діафрагмальної грижі, запале живіт. Перкуторно тимпаніт за грижі, аускультативно – відсутність дихання, нерідко вдається вислухати перистальтичні шуми в плевральної порожнини. Розпізнати діафрагмальну грижу у новонароджених допомагає симптом Петера-Покірні – поступове, вперше 3-4 години життя, усунення серцевого поштовху, тонів та меж серця вправо. Релаксація купола діафрагми (справжня грижа) значно рідше проявляється синдромом асфіксічного утиску. Випинання обмеженої ділянки діафрагми в грудну порожнину може довгий часпротікати безсимптомно. Ультразвукове дослідження під час внутрішньоутробного розвитку дозволяє діагностувати порок у 60-90 % випадків. Багатоводдя у вагітних жінок при цьому виявляється у 80% випадків. Рентгенологічне дослідження грудної клітки дозволяє виявити наявність множинних порожнин ("симптом комірчастої мережі") неправильної величини на стороні діафрагмальної грижі, зміщення тіні серця в протилежний бік. У скрутних випадках використовується рентгенконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту.
Лікування діафрагмальних гриж, ускладнених "асфіксичним утиском" хірургічне в невідкладному порядку. Доопераційні заходи включають ендотрахеальну інтубацію (протипоказана маскова оксигенація), введення шлункового зонда, катетеризацію центральної вени, медикаментозні препарати, що коригують легеневий судинний опір та дихальну недостатність; внутрішньовенне введення глюкозо-сольових розчинів з урахуванням діурезу.
^ Піоторакс, пневмоторакс, піопневмоторакс у новонароджених та дітей раннього віку є ускладненнями найчастіше гострих гнійних деструктивних пневмоній, дуже рідко пологової травми легені та грудної клітки або як наслідок штучної вентиляції легень у новонароджених при пороку, що викликають гостру дихальну недостатність (гіпоплазія, ателектаз). Клінічні прояви піотораксу, пневмотораксу та піопневмотораксухарактеризуються симптомами внутрішньоплевральної напруги та розвитком гострої дихальної недостатності, залежно від патогенезу захворювання.
Піоторакспри ОДН характеризується вираженою інтоксикацією, дихальною недостатністю, у немовлят – абдомінальним синдромом. При огляді – відставання відповідної половини грудної клітки акті дихання. Аускультація - різке ослаблення дихання; перкусія – скорочення перкуторного звуку. Рентгенологічно: значне затінення половини грудної клітини зі зміщенням середостіння у протилежний бік, розширенням міжреберних проміжків та відсутністю диференціювання бані діафрагми та плеврального синуса.
До повороту є «фізіологічна пуповинна грижа»: вся середня кишка розташовується в пуповині на ембріональній пуповинно-брижкової артерії 1 стадія (1-16) в черевну порожнину і поворот на проти годинникової стрілки 3 стадія (від 17 тижнів до народження) - Опускання сліпої кишки в праву здухвинну ділянку та фіксація з формуванням роздільних брижок, внутрішньочеревних та заочеревинних відділів кишечника.
ВРОДЖЕНА НЕПРОХОДНІСТЬ ШКТ У ДІТЕЙ Патологічний стан, що розвивається на ґрунті вад розвитку травної трубки або сусідніх органів і тканин. Може проявлятися у будь-якому віці, але найчастіше зустрічається у періоді новонародженості
ПОРОКИ РОЗВИТКУ, ЩО ПРИВОДЯТЬ ДО ВІДРОДЖЕНОЇ НЕПРОХОДНОСТІ ШКТ У ДІТЕЙ Пороки розвитку травної трубки Порушення ротації середньої кишки Аномалії інших органів і систем Природжені пухлини та кісти
2.Порушення ротації та фіксації середньої кишки: Неротована середня кишка – товста кишка розташовується зліва Зворотна ротація – товста кишка розташовується праворуч Гіперротація – ілео- цекальний кут переміщається вліво
КЛІНІКА ВИСОКОЇ ВРОДЖЕНОЇ КИШЕЧНОЇ НЕПРОХОДНОСТІ - Розвивається в першу добу - Завжди обтураційна форма - Блювота шлунковим і дуоденальним вмістом - Кишкового вмісту в блювоті немає переростяться, живіт западає
КЛІНІКА НИЗЬКОЇ ВРОЖДЕНОЇ КИШЕЧНОЇ НЕПРОХОДНОСТІ - Розвивається в будь-які терміни після народження, частіше 2-3 доба - Часто странгуляционная форма - Блювота шлунковим, дуоденальним і тонкокишковим вмістом - Клініка непрохідності наростає швидко - І газів немає - Живіт здутий - Перистальтика посилена, шум плескоту
- ПІЛОРОСТЕНОЗ - ПОРОК РОЗВИТКУ ПІЛОРИЧНОГО ВІДДІЛУ З НАДБАЧНОЮ ЗАКЛАДКОЮ М'язового шару І СТЕНОЗОМ ВИХОДУ З ШЛУНКА Клінічні ознаки пілоростенозу: -Акушерський анамнез - без особливостей -Надзвичайно-начал, -на особливостях. молоко з запахом, жовчі немає -Дитина спокійна, збудження немає -Зневоднення - розвивається швидко -Маса тіла - швидко падає -Діурез - знижений, симптом сухих пелюшок -Стілець - відсутній -Живіт в епігастрії здутий, нижче западає -Спазмолітики не ефективні
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ПІЛОРОСТЕНОЗУ Пилороспазм (вегетовісцеральні порушення) Часткова висока кишкова непрохідність (аномальна судина, кільцеподібна підшлункова заліза, незавершений поворот кишечника.
ПІЛОРОСПАЗМ-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СПАЗМ АНТРАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА Клінічні ознаки пилороспазма: -Акушерський анамнез - пологова травма -Початок проявів тиждень -Блювота - мізерна, зригування, під час годування, свіже молоко - падає -Стілець і діурез - в нормі -Живіт - звичайної форми -Спазмолітики - ефективні -Пасаж зі шлунка - не порушений або прискорений
Північний державний медичний університет
В. А. КУДРЯВЦІВ
ДИТЯЧА ХІРУРГІЯ
у лекціях
Підручник для медичних вузів
Видання 2-е, перероблене
Архангельськ
УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73
До 88
Рецензент: професор, доктор медичних наук В. П. Биков
Друкується за рішенням редакційно-видавничої ради Північного державного медичного університету
Кудрявцев В. А.
До Дитяча хірургія в лекціях: Підручник для медичних вишів: Изд. 2-ге, перероб. – Архангельськ: Видавничий центр СДМУ, 2007. – 468 с.
ISBN 978-5-86279-157-0
У книзі представлені лекції з дитячої хірургії за програмою курсу для студентів педіатричних факультетів медичних вищих навчальних закладів. Автор підручника професор В. А. Кудрявцев з 1982 до 2000 року завідував кафедрою дитячої хірургії АГМА. Великий практичний і педагогічний досвід дозволить підготувати дуже оригінальне видання: теорію, засновану на конкретні прикладилікування маленьких жителів півночі. Багаторічна робота на посаді головного дитячого хірурга Архангельської області дала автору можливість проаналізувати різноманітні помилки у діагностиці та лікуванні хірургічних хвороб у дітей та дати конкретні поради щодо уникнення цих помилок.
Передмова
Дитяча хірургія на відміну від загальної хірургії, яка стара як світ, дуже молода галузь медицини - вона дала свої перші паростки лише у ХІХ столітті. До цього часу хірургічну допомогу дітям надавали хірурги загального профілю, і відмінністю хірургії дітей від хірургії дорослих вони вважали розміри об'єкта своєї діяльності. Дитина з медичних та біологічних позицій розглядалася як «доросла в мініатюрі».
Народилася дитяча хірургія на стику двох медичних спеціальностей - хірургії та педіатрії, коли стало зрозуміло, що дитину від дорослої в дуже значній мірі відрізняють анатомо-фізіологічні особливості. У Росії найраніші відомості про особливості хірургічних захворювань у дітей з'явилися в роботах основоположника першої вітчизняної хірургічної школи. Ф.Бушав 1807 р. С1840 р. лекції з особливостей хірургічних захворювань у дітей у найстарішому медичному вузі країни, Санкт-Петербурзької медикохірургічної академії, почав читати російський педіатр С. Ф. Хотовицький (1796–1888) Але практична медицина впритул зайнялася дитячою хірургією лише у другій половині ХІХ століття. У 1869 році в Санкт-Петербурзі була відкрита перша в Росії дитяча лікарня з вперше відкритим хірургічним відділенням. Організатором лікарні, її першим головним лікарем і водночас завідувачем дитячого хірургічного відділення був відомий на той час педіатр і хірург К. А. Раухфус, чиє ім'я після 1917 р. лікарня носить донині. (До революції вона носила ім'я принца П.-Г. Ольденбурзького, коштом якого на прохання Раухфуса була побудована). Це було зразкове дитяче лікувальний закладбагато років служило еталоном організації педіатричної допомоги.
У 1876 р. відкрита дитяча лікарня Св. Володимира в Москві, потім там же були відкриті Софійська (1897, нині ім. Н. Ф. Філатова) і Морозовська (1903) дитячі лікарні, в яких теж були розгорнуті хірургічні відділення. Всі ці лікарні працюють і сьогодні і яв-
На периферії дитячі хірургічні відділення почали відкриватися на рубежі XIX-XX століть. Найстарішим є відділення, створене
в 1895 р. в Іркутську.
У 1925 р. в Ленінграді відкрилася клініка дитячої хірургії та ортопедії в НПІ охорони материнства та дитинства (так називалася тоді нинішняСанкт-Петербурзька педіатрична медична академія). Перша кафедра дитячої хірургії з'явилася також у північній столиці (1922) – у Ленінградському інституті удосконалення лікарів, вона працювала на базі лікарні ім.
К. А. Раухфуса і очолював її відомий тоді хірург Ф. К. Вебер. У 1931 р. організована кафедра дитячої хірургії у Другому Московському медичному інституті (К.Д. Єсипов), а двома роками пізніше - в Ленінградському педіатричному медичному інституті (Н. В. Шварц).
У 1934 постановою уряду були створені педіатричні факультети в чотирнадцяти медичних вузах країни, при них відкрилися і кафедри дитячої хірургії. З цього року в СРСР розпочато безпрецедентну для всього світу підготовкулікарів-педіатрів. Відмінність її від світової практики до цього дня полягає в тому, що Росія – єдина країна, де педіатрів готують на спеціальних факультетах.
в ВНЗ (в інших країнах цю спеціалізацію лікарі отримують після закінчення загальномедичного факультету).
Наступний бурхливий етап розвитку дитячої хірургії в країні почався через чверть століття: з 1961 р. у всіх обласних центрахстали створюватися дитячі хірургічні відділення, зокрема спеціалізовані. Педіатричні лікарні, що знову відкриваються, вже не мислилися без таких відділень. Не став винятком і Архангельськ. Тут
в 1966 р. відкрилося перше дитяче хірургічне відділення на 40 ліжок
в зданому тоді ж в експлуатацію хірургічному корпусі 1-ї Архангельської міської клінічної лікарні. Очолила відділення хірург К. Ф. Шелепіна. Це відділення стало базою в організацію клініки дитячої хірургії при Архангельському державному медичному інституті (нині академії). Викладання дитячої хірургії на лікувальному факультеті розпочалося в АГМІ в 1969 р. на кафедрі госпітальної хірургії (доцент В. І. Миронова). У 1973 р. прийняла перших пацієнтів Архангельська обласна дитяча лікарня, в числі підрозділів якої працюють кілька хірургічних відділень. Через шість років найпівнічніший медичний вуз країни почав підготовкупедіатрів, а ще
через три роки (1982) тут організувалася кафедра дитячої хірургії (професор В. А. Кудрявцев).
Така коротко історія організації хірургічної допомоги дітям у нас в країні, зокрема, на Півночі. У названих тут клініках працювали і працюють лікарі, які зробили неоціненний внесок у розвиток дитячої хірургії. Завдяки їх науковій та практичній діяльності зроблено чимало відкриттів цієї області, накопичення від найбагатшого досвіду, який становить суть сучасної російської дитячої хірургії.
Назву лише кілька імен. І в першу чергу – академіка
Тимофія Петровича Краснобаєва(1865-1952), який працював у Москві. Він першим у нашій країні почав проводити операції піроміотомії при пілоростенозі, багато працював над удосконаленням лікування гострого апендициту та його ускладнень у дітей. Але особливі заслуги Т. П. Краснобаєв має у сфері лікування кісткового туберкульозу (Державна премія СРСР) і гематогенного остеомієліту в дітей віком.
УченьТ. П.Краснобаєва СергійДмітрієвичТерновський(1896–1960)
зіграв у дитячій хірургії видатну роль не лише як практик, а й як талановитий організатор охорони здоров'я та медичної науки. Працюючи у Другому Московському медичному інституті (нині Російський державний медичний університет), він створив вітчизняну школу дитячих хірургів, що дала цілу плеяду відомих особистостей. Серед них академік РАМН професор Ю. І. Ісаков, членкореспондент РАМН професор С. Я. Долецький, професора В. М. Державін, А. Г. Пугачов та ін Науково-практичні інтереси С. Д. Терновського різноманітні: це невідома хірургія, ортопедія, хірургія новонароджених, анестезіологія та реаніматологія. У кожну з цих галузей хірургії праціС. Д.Терновського і його учнів зробили дуже вагомий внесок.
Учень С. Д.Терновського Юрій Федорович Ісаков(нар. в 1923 г.) зіграв у розвитку дитячої хірургії роль не менш видатну, ніж його вчитель: він зумів створити в СРСР та Росії унікальну систему хірургічної допомоги дітям, яка не має аналогів у світі. З його ініціативи та завдяки його наполегливості створена та система підготовки дитячих хірургів у вітчизняних вишах, яку ми сьогодні маємо (включаючи субординатуру та інтернатуру). В організованому Центрі дитячої хірургії на базі дитячої лікарні ім. М.Ф.Філатова в Москві працюють найбільші фахівці, його учні члени-кореспонденти РАМН професора Е.А.Степанов, В.А.Михельсон та ін. Багато кафедр дитячої хірургії в Росії та колишніх республікахСРСР також очолюють його учні.
У Ленінградській школі дитячих хірургів видатна організаторська роль належить блискучому хірургу Гірею Алійовичу Баїрову(1922-1999). Він відомий своїми дослідженнями і розробками тактики операцій у всіх розділах дитячої хірургії, але особлива його любов - ортопедія і хірургія новонароджених. Г. А. Баїров першим в СРСР провів успішні операції при атрезії стравоходу у новонароджених (1956), першим розробив і зробив не менш успішні операції при атрезії жовчних шляхів, запропонував безліч модифікацій вже відомих операцій при різних вадах розвитку. Керована ним кафедра дитячої хірургії стала другою після клініки С. «Д. Терновського-Ю.» Ф. Ісакова кузнею науково-педагогічних кадрів для Росії та СРСР.
Дитячі хірурги першими в країні почали успішно розробляти і впроваджувати такі поширені нині передові медичні технології, як кріохірургія, магнітохірургія, гемосорбція, гнотобіологія, що отримали визнання та поширення в інших медичних областях.
Із закордонних дитячих хірургів слід зазначити імена Р. Гросса (США) – основоположника хірургії новонароджених у світі, який зробив успішну операціюпри атрезії стравоходу ще 1936 р; В. Потса (США) – найбільшого вченого та спеціаліста в галузі дитячої серцево-судинної хірургії; О. Свенсона (США) - хірурга, найбільш відомого своєю першою патогенетичною операцією при хворобі Гіршпрунга; відомої операціїпри хворобі Гіршпрунга; М. Гроба (Швейцарія) та В. Тошовського (Чехословаччина) – авторів прекрасних посібників з дитячої хірургії.
Знання, привнесені в предмет нашого вивчення зазначеними тут вченими (насамперед російськими), звичайно, знайшли відбиток у тих матеріалах, які сьогодні пропонує читачам цю працю. Студентам,
в Зокрема, добре відомий підручник Ю. Ф. Ісакова «Хірургічні хвороби у дітей». та при їх лікуванні.
Крім того, у лекціях знайшов відображення досвід автора, отриманий
в посади головного дитячого хірурга Архангельської області Цей досвід дав мені можливість проаналізувати якість надання хірургічної допомоги дітям дитячими та загальними хірургами.
аналізу численні помилки на всіх етапах діагностики хірургічних захворювань у дітей та недоліки при наданні їм допомоги та розповісти про це вам, мої читачі. Я ставив за мету не просто розповісти про помилки, помилки і недоліки, а застерегти від усього цього вас, майбутніх лікарів.
У На лекціях відображено і конкретний досвід клініки дитячої хірургії АГМА, отриманий на базі Архангельської обласної дитячої клінічної лікарні.
У на запропонованому виданні представлені лекції за програмою курсу дитячої хірургії для студентів педіатричних факультетів медичних вузів. Вони наведені у тому вигляді, в якомубули прочитані
в 1997 / 98 навчальному році. До кожної лекції запропоновано тестові завдання першого рівня для самостійної перевірки засвоєння викладеного матеріалу перед проведенням клінічного практичного заняття.
Оскільки лекції читалися студентам, осягавши мазі дисципліни, вони не містять глибоких наукових відомостей, що становлять інтерес для професіоналів. Деякі проблеми подано у спрощеному вигляді, щоб вони були зрозумілі студентам, які вперше стикаються з секретами дитячої хірургії. У той же час, при їх викладі враховувалася наявність у студентів базових знань, Отримані при вивченні хірургії в клініках загальної та факультетської хірургії на третьому та четвертому курсах академії.
Мені б хотілося, щоб кожне сказане тут слово не тільки збожеволіло майбутніх лікарів, а й достукалося до сердець, пробудивши
в них любов і співчуття до дітей, якості, украй необхідні дитячому хірургу.
Особливості дитячої хірургії
Дитяча хірургія у програмі навчання педіатра та його практичної діяльності. Особливості хірургії
дитячого віку Деонтологічні аспекти
Програма педіатричних факультетів медичних вишів Росії передбачає вивчення хірургії дитячого віку протягом 9-12 семестрів. Після 10-го семестру підсумок навчання підбивається курсовим іспитом, вивчення дисципліни закінчується державною атестацією, в програму якої закладено іспит з дитячої хірургії.
в як складова частина міждисциплінарного іспиту за спеціальністю.
Слухачі мають право мене запитати: для чого потрібне таке об'ємне вивчення хірургії, якщо тільки одиниці з нас стануть дитячими хірургами, а більшість працюватимуть педіатрами і переважно
в амбулаторно-поліклінічнихустановах?
Відповім на це питання так: знання в галузі діагностики, принципів
і тактики лікування хірургічних захворювань у дітей надзвичайно важливі для кожноголікаря-педіатра, і ця надзвичайна важливість визначається багатьма аспектами.
1. У величезній, якщо не вирішальною мірою успіх у лікуванні у дітей хірургічних захворювань (особливо потребують екстрених втручань) залежить не так від дитячих хірургів, як від лікарів так званої первинної ланки, тобто тих медичних працівників, до яких дитина та її батьки звертаються із захворюванням вперше. Якщо цей фахівець одразу поставив правильний діагноз або хоча б його запідозрив та своєчасно направив пацієнта до дитячого хірурга, успіх лікування зазвичай забезпечений. Якщо ж знань для цього у дільничного педіатра чи лікаря швидкої допомоги не вистачає, то діти лікуються під іншими помилковими діагнозами. Час, який визначається як оптимальний термін для оперативного втручання, йде з'являються серйозні ускладнення або наростає можливість їх приєднання. Це різко ускладнює подальше хірургічне втручання, погіршує його результати, а часто є основною причиною інвалідизації
і навіть смерті дитини.
Тому студентам-педіатрам важливо добре засвоїти навички діагностики численних хірургічних захворювань у дітей. У со-
у відповідності з цим і наші вимоги до якості знань за всіх форм поточного та заключного контролю (включаючи практичні заняття)
в В рамках цієї дисципліни будуть дуже високими.
2. Для забезпечення успіху в лікуванні недостатньо встановити правильний діагноз хірургічного захворювання або запідозрити його. Важливо правильно орієнтуватися у питаннях тактики цього лікування. Поясню цю думку прикладом.
До вас звернулися батьки з дитиною, у якої яскрава клінічна картина, наприклад, гострого гематогенного остеомієліту. У вас вистачило знань та досвіду, щоб правильно запідозрити це захворювання, і ви рекомендували батькам звернутися до дитячого хірурга вашої поліклініки. А він прийом вже закінчив або сьогодні він проводить планові профілактичні огляди в школі чи дитячому садку, і наступний прийом буде тільки завтра (не дай Боже, попереду вихідні дні чи свята!). Таким чином, ви відправили дитину додому, можливо, навіть не поцікавившись, чи приймає хірург. Але через добу ваш пацієнт буде приймати у хірурга вже важкими, може бути, смертельно небезпечними ускладненнями. Правильно встановивши або запідозривши гострий гематогенний остеомієліт, зробили помилку з-за незнання питань тактики лікування, а вона полягає в тому, що хірургічна допомога при даному захворюванні повинна надаватися екстрено, як, наприклад, при гострому апендициті. І тому дитина з таким діагнозом або при підозрі на неї повинна не чекати чергового прийому дитячого хірурга в поліклініці, а бути екстрено госпіталізована
в найближчий дитячий хірургічний стаціонар, куди його потрібно доставити машиною швидкої допомоги.
Тому ми в процесі навчання чітко визначатимемо не тільки діагностичні, але й тактичні питання лікування хірургічних захворювань та суворо контролюватимемо їх знання.
3. У російській медицині екстрена хірургічна допомога дітям
в половину випадкувиявляється недитячими фахівцями, хірургами загального профілю, які не мають достатньої підготовки в питаннях дитячої хірургії. Особливо це стосується віддалених сільських районів (а таких у Архангельській області дуже багато). Там, у маленьких лікарнях, немає можливості утримувати дитячого хірурга, а величезні відстані, бездоріжжя, слабкість транспортної мережіта дорожнеча транспортних послуг не дозволяють вчасно доставити дитину до фахівця. У цих умовах особливо важливі знання працюючого в районі непедіатра. Знання не тільки діагностики, але і тактики, зокрема екстрених заходів, при тому чи іншому хірургічному захворюванні.
Зрозуміло, за життєвими показаннями дитини оперуватиме загальний хірург, але готувати пацієнта до операції і вести його в післяопераційному періоді він повинен разом із педіатром. Саме на педіатрі лежить відповідальність за розрахунок кількісного та якісного складу рідин для інфузій, підбір та дозування лікарських препаратів, лікування супутніх захворювань. Наголошую: там, де немає дитячого хірурга, знання педіатра у цих питаннях надзвичайно важливі. Нам відомі випадки, коли дитина після правильно проведеної загальними хірургами операції гинула або ставала інвалідом через абсолютно неграмотну терапію у післяопераційному періоді. Як правило, це були випадки перевищення обсягу інфузій через невміння загальних хірургів розрахувати для маленької дитини.
Навчаючи районних педіатрів, я завжди переконую їх у тому, що вони
в того ж дня повинні бути біля ліжка будь-якої дитини, що надійшла
в загальне хірургічне відділення- незалежно від того, запросив чи ні їх на консультацію загальний хірург. І чим менший вік дитини, тим жорсткіша ця вимога.
тельному виконанню:до лікування будь-якої дитини у загальному хірургічному відділенні за відсутності дитячого хірурга має бути залучений педіатр.
Досвід показує, що діти лікарів і медичних працівників, як правило, надходять до найбільш запущених форм захворювань, ніж усі інші. Справа в тому, що лікарі за перших ознак хірургічного захворювання у своєї дитини через брак знань у дитячій хірургії та психологічно зрозумілу жалість до дитини та страху за неї («тільки не операція!») часто самі починають лікувати її з помилково встановленим ними діагнозом . Хочеться порадити вам: завжди, перш ніж лікувати свою дитину, порадьтеся з колегами. Вони, порівняно з батьками, більш об'єктивні в оцінці стану дитини та доборі методів її лікування. Але головне, що я хочу під-
підкреслити цим фактом:чим ширші та глибші ваші знання в галузі дитячої хірургії, тим вища гарантія безпеки як довірених вам, так і ваших власних дітей.
Дитяча хірургія має чимало відмінностей від хірургії дорослих. Вони пов'язані з анатомо-фізіологічними особливостями організму дитини, що тільки що народилася, росте і розвивається.
У чому ж ці особливості?
Дитяча хірургія. Конспект лекцій.
Конспект лекцій призначений для підготовки студентів медичних ВНЗ до складання іспитів.
Представлений до вашої уваги конспект лекцій призначений для підготовки студентів медичних ВНЗ до складання іспиту. Книга включає повний курс лекцій з дитячої хірургії, написана доступною мовою і буде незамінним помічником для тих, хто бажає швидко підготуватися до іспиту і успішно його скласти.
Конспект лекцій буде корисним не лише студентам, а й викладачам.
Успішне лікування дітей із гострими хірургічними захворюваннями насамперед залежить від своєчасної діагностики та раннього проведення необхідного комплексу терапевтичних заходів.
Останній включає раціональну передопераційну підготовку (тривалість і інтенсивність якої залежить від загального стану дитини, наявності поєднаних захворювань та ін), а також цілеспрямоване післяопераційне лікування, характер якого значно варіює залежно від віку дитини, виду захворювання і ступеня порушення гомеостазу.
Не менше значеннямає правильний вибір методу знеболювання та достатній досвід хірурга у проведенні дитячих операцій.
Складність діагностики багатьох хірургічних захворювань і вад розвитку в основному пов'язана з психічною незрілістю дитини та функціональними особливостями її систем та органів.
Хворі раннього віку не можуть пред'являти скарги, і анамнестичні дані доводиться отримувати у матері або обслуговуючого персоналу пологового будинку. Це далеко не завжди дає можливість
Багато гострих хірургічних захворювань новонародженого повинні бути розпізнані ще в пологовому будинку. Рання діагностика залежить від обізнаності з цих питань акушера, педіатра та рентгенолога.
Найбільш серйозні складнощі виникають при діагностиці вад розвитку внутрішніх органів.
ЗМІСТ
Лекція №1 Особливості лікування дітей з хірургічними захворюваннями
Загальні принципи обстеження та діагностики
Передопераційна підготовка
ЛЕКЦІЯ №2 Передопераційна підготовка
Особливості передопераційної підготовки при гострих хірургічних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією
Передопераційна підготовка на тлі травматичного шоку
ЛЕКЦІЯ № 3 Гострі захворювання легень та плеври
1 Пороки розвитку легенів Лобарна емфізема
2 Ускладнені вроджені кісти легень
ЛЕКЦІЯ № 4 Пороки розвитку стравоходу
Непрохідність стравоходу
Непрохідність стравоходу
ЛЕКЦІЯ № 5 Травно-трахеальні нориці Пошкодження стравоходу Перфорація стравоходу
1 Стравохідно-трахеальні нориці
2 Пошкодження стравоходу Хімічні опіки
3 Перфорація стравоходу
Лекція №6 Кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії
ЛЕКЦІЯ № 7 Діафрагмальні грижі Френіко-перикардіальні грижі
1 Грижі власне діафрагми
Ускладнені помилкові грижі власне діафрагми 2 Ускладнені справжні грижі власне діафрагми
3 Грижі стравохідного отвору діафрагми
4 Грижі переднього відділу діафрагми Ускладнені френіко-перикардіальні грижі
ЛЕКЦІЯ № 8 Грижі пупкового канатика
ЛЕКЦІЯ № 9 Ущемлені пахвинні грижі
ЛЕКЦІЯ № 10 Шлункова непрохідність
1 Препілорічна непрохідність шлунка
2 Пилоростеноз
ЛЕКЦІЯ № 11 Природжена непрохідність кишечника Гостра вроджена непрохідність кишечника
ЛЕКЦІЯ № 12 Рецидивна вроджена непрохідність кишечника
1 Циркулярні стенози кишки
2 Синдром Ледда
3 Внутрішні черевні грижі
4 Здавлення просвіту кишки кістозними утвореннями
Лекція №13 Гостра кишкова інвагінація
ЛЕКЦІЯ № 14 Пайкова кишкова непрохідність
1 Рання спайкова кишкова непрохідність
2 Пізня спайкова кишкова непрохідність
ЛЕКЦІЯ №15 Динамічна кишкова непрохідність
1 Спастична кишкова непрохідність
2 Паралітична кишкова непрохідність
Безкоштовно завантажити електронну книгу у зручному форматі, дивитися та читати:
Скачати книгу Дитяча хірургія. Конспект лекцій. Дроздов А.А., Дроздова М.В. 2007 - fileskachat.com, швидке та безкоштовне скачування.
Завантажити fb2
Нижче можна купити цю книгу за найкращою ціною зі знижкою з доставкою по всій Росії.
